北京市科技新星申报人情况表.docx

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北京市科技新星申报人情况表

编号：

北京市科技新星计划申报表

（2010年度）

申报单位：

____________________________

申报人：

____________________________

项目名称：

___________________________

单位联系人：

________________________

联系人电话：

北京市科学技术委员会

二〇一〇年十月

Ⅰ.申报人情况表

一、基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证件

身份证（）

军官证（）

证件

号码

政治面目

行政职务

技术职称

学历

毕业时间及院校

学位

所学专业

现从事专业

第一外语：

第二外语：

申报人电话

申报人手机

工作单位及部门

组织机构代码

单位通讯地址

邮编

单位类别

□企业□高校□科研机构□医疗机构□军队

主管部门或

企业所在园区

企业规模

（企业填写）

□大型企业□中型企业□小型企业

是否被认定为高新技术企业（企业填写）

□是□否

批准证号

企业主导产品所属行业领域（企业填写）

注：

单位类别、企业规模：

为单选，请在相应栏内打√。

二、学习经历（从高中毕业以后）

起止时间

学校及院系

所学专业

学历、学位

导师

注：

请附获得的最高学位证书复印件

三、工作经历

起止时间

工作单位及部门

行政职务

专业技术职务

四、承担的科研项目（近三年内，承担或主要参与省部级以上或企业关键技术研发项目情况）

项目名称

起止时间

下达任务单位

经费

（万元）

课题组排名

五、出版专著、发表论文情况（近三年内以第一、第二作者发表的主要论文，被SCI、EI收录请在名称后标注）

专著、论文名称

出版社、刊物名称

发表时间

本人排名

注：

请附出版专著、发表论文刊物的封面及目录复印件，并标记出本人的姓名（均为A4纸）。

六、获得专利情况

获得专利名称

专利类型

专利号

本人排名

批准时间

注：

请附专利证书复印件（均为A4纸）

七、科研项目获奖情况

获奖项目名称

奖励名称

奖励等级

获奖时间

本人排名

注：

请附获奖成果证书复印件（均为A4纸）

八、获得荣誉情况

荣誉名称

取得时间

授予单位

注：

请附荣誉证书复印件（均为A4纸）

九、参加社会团体任职情况

社会团体名称

任职起止时间

职务

十、参加国外进修、培训及国际交流情况

进修、培训及国际学术交流的名称

时间

地点

备注

十一、科研工作经历及业绩介绍

（主要介绍科研工作经历及所取得的成绩的情况，包括本人在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益。

）

Ⅱ.申报人提高综合素质的措施及目标

一、计划进行的各种学习、培训及国际合作交流（名称栏填写：

自修、进修，培训学习，技术交流，参加会议等项目；内容栏填写：

各项目的具体内容。

）

年度

名称

内容

二、计划完成后，个人综合素质达到的预期目标（包括科研能力、管理能力、交流能力等方面）

Ⅲ.申报项目情况表

一、申报课题基本情况

1.课题名称：

2.课题起止时间：

3.研究类别：

基础研究□应用基础研究□应用研究□试验发展□

4.所属研究技术领域（单选）：

a.电子信息b.生物新医药c.新材料d.先进制造e.现代农业

f.社会发展g.医疗卫生h.节能、环保i.其他（请注明）

二、立项目的及意义（含与首都经济社会发展的关系）

三、相关的国内外研究最新趋势

四、课题的主要研究内容

五、研究的实验方案及技术路线

六、研究成果应用前景及预期的社会、经济效益

七、己具备的工作基础和实验条件

八、课题计划进度及年度完成指标

计划进度

年度完成指标

九、研究成果提供形式和验收指标

成果形式：

验收指标:

十、经费来源及预算支出明细

1.经费来源单位：

万元

经费来源

金额

使用计划

2010年

2011年

2012年

市科技经费

自筹

合计

注：

表中各栏数字为整数

2.其中市科技经费预算支出明细单位：

万元

明细

经费支出

2010年

2011年

2012年

小计金额

一、设备费

二、材料费

三、测试化验加工费

四、燃料动力费

五、国际合作交流费

六、差旅费

七、会议费

八、档案出版/文献信息传播

/知识产权事务费

九、劳务费

十、咨询费

十一、管理费

十二、其他费用

市科技经费合计

注：

预算支出明细不含自筹经费，填写整数。

仪器、设备购置费明细表

单位：

万元

名称

数量

金额

生产国别

实施年度

用途

十一、导师及课题组的主要研究人员

1.导师情况

姓名

性别

年龄

工作单位

职务

职称

现从事专业

导师简介：

2．课题组主要研究人员

课题组主要成员

性别

年龄

工作单位

职称

现从事专业

Ⅳ.其他需要说明的问题

Ⅴ.单位推荐意见

（对申报人综合素质、科研能力的评价；说明申报课题的应用价值；单位是否能够提供科研条件等）

单位负责人签章：

单位公章

年月日