治疗病历模板脑卒中.docx
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治疗病历模板脑卒中
南京某医院
康复医学科
康复治疗医患沟通记录
姓名病区床号住院号
性别男年龄64入院时间2016-05-24
诊断1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认知
障碍5.高血压3级（极高危）
一、康复治疗
1.康复目标
（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级
（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移
（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段
（4）改善认知、言语功能
（5）提高ADL能力
2.治疗计划
1.
运动治疗：
偏瘫肢体综合训练
2.
物理因子治疗：
低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法：
开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.言语障碍训练
5.认知障碍训练
3.注意事项
（1）防止摔倒和二次损伤
（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望
患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理
三、伤残适应/情绪
患者情绪淡漠，精神状态一般
患者（家属）：
医师：
治疗师：
日期：
-1-
南京某病人
康复医学科
康复治疗病历
一般情况
姓
名：
病历号：
病
区：
床
号：
性
别：
男
联系电话：
年
龄：
64
岁
家庭住址：
江苏省
婚
姻：
首诊日期：
职
业：
退休
文化程度：
文盲
主要诊断：
1.
脑梗死（恢复期，
左侧额颞顶叶、
基底节区及侧脑室）
2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认
知障碍5.
高血压3级（极高危）
目前临床情况:
患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。
无恶心
呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。
查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营
养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。
饮食、睡眠及大小便正常。
入院康复评定
（1）偏瘫运动分级：
右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I
（2）关节活动范围：
PROM正常
（3）肌力：
右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级
（4）肌张力：
正常
（5）平衡功能：
坐/站：
2/0级
2.感觉功能
（1）深、浅感觉：
无法配合检查
（2）疼痛：
无
3.言语、认知与吞咽功能
（1）言语功能：
言语障碍
（2）吞咽功能：
正常（3）认知功能：
轻度障碍
4.步行能力：
Holden分级0级
5.日常生活能力：
Barthel指数25分（大小便控制各10分床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人）
6.其他：
无
主要康复问题
1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。
下肢
-2-
肌力下降
2.平衡功能障碍：
坐位平衡2级；站位平衡0级
3.转移能力：
尤其是卧-坐转移需要较大帮助
4.日常生活明显依赖
5.认知、言语功能障碍
6.步行功能障碍：
肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍康复近期目标
1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗
2.站位平衡达到1级
3.改善吞咽、言语功能
4.提高ADL能力
5.提高卧-坐-轮椅的转移能力康复治疗计划
1.运动治疗
（1）平衡训练5minBid
（2）桥式运动5minBid
（3）转移训练5minBid
（4）床上与床边活动：
上、下肢自助被动活动；翻身训练等。
2.物理因子治疗
低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法：
开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.康复宣教
（1）避免跌倒意外的发生
（2）避免二次损伤（3）良肢位摆放
4.病房自我训练：
站立训练；双桥运动训练
医师：
治疗师：
康复护士：
评定日期：
-3-
中期康复评定
治疗效果评价：
治疗计划：
医师：
治疗师：
评定日期：
-4-
出院康复评定
治疗效果：
出院指导：
医师：
治疗师：
评定日期：
-5-
康复治疗记录
主任：
治疗师：
记录日期：
-6-
康复评定记录
1.偏瘫运动分级（上天敏）
部位初期评定中期评定末期评定
上肢
下肢
手
2.关节活动范围
关节初期评定中期评定末期评定
3.肌力
肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定
4.肌张力
肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定
5.平衡功能（Berg评定）
评分项目初期评定中期评定末期评定
1.坐到站。
2.独立站立。
3.独立坐。
4.站到坐。
5.床-椅转移。
6.闭上眼睛并维持站姿不扶。
7.双脚并拢并维持站姿不扶。
8.站姿手前伸。
9.由站姿捡起地上的东西。
10.站着转头向后看。
11.转圈走360度。
-7-
12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。
13.两脚前后站。
14.单脚站。
得分
6.步行能力（Holden评分）
项目
初期评定
中期评定
末期评定
0级
不能步行或需
2人以上的协助
1级
需要1人连续不断地帮助才能行走
2级
需1人在旁以间断的接触身体的帮助行
走，步行不安全
3级
需1人在旁监护或用言语指导，但不接触
身体
4级
在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走
需帮助
5级
任何地方都能独立步行
7.
日常生活能力（改良
barthel指数）
项目
初期评定
中期评定
末期评定
1
进食
2
用厕
3
大便的控制
4
小便的控制
5
上，下楼梯
6
穿衣
7
修饰
8
洗澡
9
移动
10水平步行
得分
评定日期：
初期评定
中期评定
末期评定
医师：
治疗师：
-8-
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