治疗病历模板脑卒中.docx

1、治疗病历模板脑卒中南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名 病区 床号 住院号性别 男 年龄 64 入院时间 2016-05-24诊断 1. 脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室） 2. 右侧偏瘫 3. 言语障碍 4. 认知障碍 5. 高血压 3 级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（ 1）改善平衡能力，坐 / 站达到 3/1 级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧 - 坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高 ADL 能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗

2、 *23. 传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压200mmHg 或舒张压 120mmHg ），暂停康复治疗。（3）高热患者禁行康复治疗。（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应 / 情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属） ： 医师： 治疗师：日 期：- 1 -南京某病人康复医学科康复治疗

3、病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：年龄： 64岁家庭住址：江苏省婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断： 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2. 右侧偏瘫 3. 言语障碍 4. 认知障碍 5.高血压 3 级（极高危）目前临床情况 :患者两周前（ 2016 年 05 月 09 日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头 CT 示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情

4、稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。入院康复评定（1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom 分级上肢 - 下肢 - 手 I-III-I（2）关节活动范围： PROM 正常（3）肌力：右屈、伸肘肌1 级，右屈指肌 1 级，右屈髋肌 3- 级，右跖屈肌 1 级（4）肌张力：正常（5）平衡功能：坐 / 站： 2/0 级2.感觉功能（1）深、浅感觉：无法配合检查（2）疼痛：无3.言语、认知与吞咽功能（ 1）言语功能：言语障碍（ 2）吞咽功能：正常（ 3）认知功能：轻度障碍4.步行能力： Holden 分级 0 级5.日常

5、生活能力： Barthel 指数 25 分( 大小便控制各 10 分 床椅转移 5 分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人 )6.其他：无主要康复问题1.右侧肢体运动功能障碍 Brunnstrom 分级上肢 - 下肢 - 手 I-III-I ，尤其上肢和手处于软瘫。 下肢- 2 -肌力下降2.平衡功能障碍：坐位平衡 2 级；站位平衡 0 级3.转移能力：尤其是卧 - 坐转移需要较大帮助4.日常生活明显依赖5.认知、言语功能障碍6.步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍康复近期目标1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗2.站位平衡达到 1 级3.改善吞咽

6、、言语功能4.提高 ADL 能力5.提高卧 - 坐 - 轮椅的转移能力康复治疗计划1.运动治疗（1）平衡训练 5min Bid(2)桥式运动 5min Bid(3)转移训练 5min Bid(4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。2.物理因子治疗低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗 *2 中频脉冲电治疗 *23.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.康复宣教（ 1）避免跌倒意外的发生 （ 2）避免二次损伤 （ 3）良肢位摆放4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练医 师：治疗师：康复护士：评定日期：- 3 -中期康复评定治疗效果评价：治疗计划

7、：医 师：治疗师：评定日期：- 4 -出院康复评定治疗效果：出院指导：医 师：治疗师：评定日期：- 5 -康复治疗记录主 任：治疗师：记录日期：- 6 -康复评定记录1.偏瘫运动分级（上天敏）部位 初期评定 中期评定 末期评定上肢下肢手2.关节活动范围关节 初期评定 中期评定 末期评定3.肌力肌肉（肌群） 初期评定 中期评定 末期评定4.肌张力肌肉（肌群） 初期评定 中期评定 末期评定5.平衡功能（ Berg 评定）评分项目 初期评定 中期评定 末期评定1.坐到站。2.独立站立。3.独立坐。4.站到坐。5.床 -椅转移。6.闭上眼睛并维持站姿不扶。7.双脚并拢并维持站姿不扶。8.站姿手前伸。9

8、.由站姿捡起地上的东西。10.站着转头向后看。11.转圈走 360 度。- 7 -12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。13.两脚前后站。14.单脚站。得 分6.步行能力（ Holden 评分）项目初期评定中期评定末期评定0 级不能步行或需2 人以上的协助1 级需要 1 人连续不断地帮助才能行走2 级需 1 人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全3 级需 1 人在旁监护或用言语指导，但不接触身体4 级在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助5 级任何地方都能独立步行7.日常生活能力（改良barthel 指数）项目初期评定中期评定末期评定1进 食2用 厕3大便的控制4小便的控制5上，下楼梯6穿 衣7修 饰8洗 澡9移 动10水平步行得 分评定日期： 初期评定中期评定末期评定医 师：治疗师：- 8 -