山东省职业卫生技术服务机构资质续展申请表.docx
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山东省职业卫生技术服务机构资质续展申请表
山东省职业卫生技术服务机构资质
续展申请表
申请机构名称（公章）：
填表日期：
年月日
山东省卫生厅制
填写说明
1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）认真填写。
3、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
5、凡文字后前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
6、按所申请资质填写相应的附件，并在附件“清单”中拟申请项目旁打“√”。
“建设项目职业病危害评价机构（乙级）资质”填写附件1-2；
“职业病危害因素检测与评价资质”填写附件3-5；
“职业健康检查资质”填写附件6-8；
“职业病诊断资质”填写附件9-11。
7、本申请表一式三份，交卫生厅一站式受理大厅。
山东省职业卫生技术服务机构资质续展申请表
单位名称
单位性质
地址
法定代表人
联系人
联系电话
传真
原资质证书号
证书类别
有效期
年月至年月
职业卫生技术服务项目
提交资料：
□1.《职业卫生技术服务机构资质证书》原件
□2.职业卫生技术服务总结报告
□3.其他材料按照各类资质初次申请要求提供
申请单位法定代表人：
（签字）
年月日
申请单位：
（公章）
年月日
市卫生行政部门：
（公章）
年月日
附件1
建设项目职业病危害评价机构技术人员基本情况一览表
岗位
姓名
职称
科室
专业
专业工作年限
证书编号＊
项目评价
技术负责人
卫生检测
技术负责人
质量控制
技术负责人
其他
技术人员
＊：
省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
附件2
建设项目职业病危害评价机构仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
计量鉴定编号
生产厂家
用途
购买
时间
状态
附件3
山东省职业危害因素检测与评价机构
技术人员基本情况一览表
岗位
姓名
职称
科室
专业
专业工作年限
证书编号＊
项目评价
技术负责人
卫生检测
技术负责人
质量控制
技术负责人
其他
技术人员
＊：
省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
附件4
职业危害因素检测与评价机构仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
计量鉴定编号
生产厂家
用途
购买时间
状态
附件5
职业危害因素检测与评价机构检测项目清单
检测项目
检测项目
检测项目
一、工作场所空气中粉尘检测
二氧化硫
氯丁二烯
总尘
光气
其他：
呼吸性粉尘
氨
（六）苯的氨基及硝基化合物
纤维计数性粉尘
氮氧化合物
苯胺
游离二氧化硅含量分析
甲醛
硝基苯
二、放射卫生防护检测与评价
硫酸二甲酯
三硝基甲苯
（一）工作场所防护检测：
其他：
对乙氨苯
Χ射线检测
（三）窒息性气体
其他：
γ射线检测
一氧化碳
（七）其他化学物质
α、β表面污染检测
硫化氢
酚
（二）医用辐射设备
氰及腈类化合物（氰化氢）
砷化氢
（三）非医用加速器
其他：
丙烯酰胺
（四）含源装置、射线装置
（四）有机溶剂
磷化氢
（五）职业人员个人剂量监测
二硫化碳
氟及其化合物
Χ射线
苯
四乙基铅
γ射线
甲苯、二甲苯
有机锡
（六）环境与样品的放射性测量
正己烷
羰基镍
（七）其他：
汽油
磷及其化合物
三、工作场所和生物样品中化学物质检测
二氯乙烷
其他：
（一）金属及类金属
四氯化碳
（八）农药
铅及其化合物
甲醇
有机磷农药
汞及其化合物
丙酮
氨基甲酸酯类农药
锰及其化合物
酯类
杀虫脒
镉及其化合物
三氯甲烷
拟除虫菊酯类
铍及其化合物
其他：
溴甲烷、磷化锌、磷化铝
铊及其化合物
（五）高分子化合物
五氯酚
钒及其化合物
四氟乙烯
其他：
砷及其化合物（不包括砷化氢）
其他有机氟热裂解物
四、工作场所中物理因素检测
铬
苯乙烯
高温
其他：
氯乙烯
噪声
（二）刺激性气体
氯丙烯
其他：
氯气
三氯乙烯
五、工作场所生物因素检测
附件6
职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
岗位
姓名
职称
科室
专业
专业工作年限
证书编号＊
健康检查
负责人
质量控制
负责人
其
他
技
术
人
员
＊：
卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
附件7
职业健康检查机构仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
计量鉴定编号
生产厂家
用途
购买
时间
状态
附件8
职业健康检查项目分类表
危害因素或作业
危害因素或作业
危害因素或作业
一、粉尘类
汽油
溴甲烷、磷化锌、磷化铅
二、放射性物质类（电离辐射）
二氯乙烷
其他
外照射
四氯化碳
（九）相关诊断标准涉及的化学物质
内照射
甲醇
GBZ59-2002（中毒性肝病）
三、化学物质类
其他
GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）
（一）金属及类金属
（五）高分子化合物
GBZ74-2002（中毒性心脏病）
铅及其化合物
有机氟聚合物单体及其热裂解物
GBZ75-2002（中毒性血液病）
汞及其化合物
氯乙烯
GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）
锰及其化合物
三氯乙烯
GBZ79-2002（中毒性肾病）
镉及其化合物
氯丙烯
GBZ94-2002（职业肿瘤）
铍及其化合物
氯丁二烯
四、物理因素
铊及其化合物
其他
高温
钒及其化合物
（六）苯的氨基及硝基化合物
高气压
砷及其化合物（不包括砷化氢）
苯胺
局部振动
其他
硝基苯
五、生物因素
（二）刺激性气体
三硝基甲苯
炭疽杆菌
氯气
其他
森林脑炎病毒
二氧化硫
（七）其他化学物质
布氏杆菌
光气
酚
六、导致职业性皮肤病的危害因素
氨
砷化氢
七、导致职业性眼病的危害因素
氮氧化合物
五氯酚
八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素
甲醛
丙烯酰胺
导致噪声聋的危害因素
硫酸二甲酯
磷化氢
导致铬鼻病的危害因素
其他
氟及其化合物
导致牙酸蚀病的危害因素
（三）窒息性气体
四乙基铅
九、其他职业病危害因素
一氧化碳
有机锡
微波
硫化氢
羰基镍
视频作业
氰及腈类化合物（氰化氢）
磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）
电工作业
（四）有机溶剂
（八）农药
压力容器作业
二硫化碳
有机磷农药
高处作业
苯
氨基甲酸酯类农药
机动车驾驶作业
甲苯、二甲苯
杀虫脒
正己烷
拟除虫菊酯类
附件9
职业病诊断机构主要技术人员情况表
岗位
姓名
职称
科室
专业
专业工作年限
证书编号＊
职业病诊断
负责人
质量控制
技术负责人
诊断医师
其他职业卫生专业技术人员
＊：
卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
附件10
职业病诊断仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
状态
附件11
职业病诊断机构拟申请诊断职业病目录表
职业病名称
职业病名称
职业病名称
一、尘肺
甲苯中毒
减压病
二、职业性放射性疾病
二甲苯中毒
高原病
三、职业中毒
正己烷中毒
航空病
铅及其化合物中毒
汽油中毒
手臂震动病
汞及其化合物中毒
一甲胺中毒
五、生物因素所致职业病
锰及其化合物中毒
有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒
炭疽
镉及其化合物中毒
二氯乙烷中毒
森林脑炎
铍病
四氯化碳中毒
布氏杆菌病
铊及其化合物中毒
氯乙烯中毒
六、职业性皮肤病
钒及其化合物中毒
三氯乙烯中毒
七、职业性眼病
钡及其化合物中毒
氯丙烯中毒
八、职业性耳鼻喉口腔疾病
磷及其化合物中毒
氯丁二烯中毒
噪声聋
砷及其化合物中毒
苯的氨基及硝基化合物中毒
铬鼻病
铀中毒
三硝基甲苯中毒
牙酸蚀病
氯气中毒
甲醇中毒
九、职业性肿瘤
二氧化硫中毒
酚中毒
石棉所致肺癌、间皮瘤
光气中毒
五氯酚（钠）中毒
联苯胺所致膀胱癌
氨中毒
甲醛中毒
苯所致白血病
偏二甲基肼中毒
硫酸二甲酯中毒
氯甲醚所致肺癌
氮氧化合物中毒
丙烯酰胺中毒
砷所致肺癌、皮肤癌
一氧化碳中毒
二甲基甲酰胺中毒
氯乙烯所致肝血管肉瘤
二硫化碳中毒
有机磷农药中毒
焦炉工人肺癌
硫化氢中毒
氨基甲酸酯类农药中毒
铬酸盐制造业工人肺癌
磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒
杀虫脒中毒
十、其他职业病
工业性氟病
溴甲烷中毒
金属烟热
氰及腈类化合物中毒
拟除虫菊酯类中毒
职业性哮喘
四乙基铅中毒
职业性中毒性肝病
职业性变态反应性肺泡炎
有机锡中毒
其他职业性急性中毒
棉尘病
羰基镍中毒
四、物理因素所致职业病
煤矿井下工人滑囊炎
苯中毒
中暑
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