西医 内科重点.docx

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西医内科重点

第2章急性气管—支气管炎

1.概念：

是由感染、物理、化学刺激、过敏等原因引起气管—支气管粘膜的急性炎症。

临床：

咳嗽、咳痰。

常见于寒冷季节或气温突然变冷。

2.治疗：

①一般治疗。

②对症治疗：

镇咳、祛痰、解痉和抗过敏。

③抗菌治疗

第三章慢性支气管炎

Ø1.慢性支气管炎：

简称慢支，指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。

Ø2.【临床表现】

一.症状：

起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。

起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。

①咳嗽：

主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。

特征是白天程度轻，早晨重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。

②咳痰：

以清晨较多。

呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。

③喘息：

部分患者有喘息并伴有哮鸣音。

早期无气促现象，随着病情发展，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。

二.体征（急性发作期有湿性或干性啰音：

喘息型可听见哮鸣音）

三.分型1.单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）

2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。

）

四．分期

1.急性发作期：

一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳”“痰”“喘”任一加剧。

2.慢性迁延期：

不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。

3.临床缓解期：

症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。

Ø3.【治疗】

①急性发作期和慢性迁延期：

1.控制感染2.祛痰、镇咳3.解痉平喘4.气雾疗法。

②临床缓解期;免疫调节剂

第三.5章慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1.概念：

是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。

2.临床：

①慢性咳嗽。

②咳痰。

③气短或呼吸困难。

④喘息和胸闷。

3.

第四章慢性肺源性心脏病

1.概念：

是由肺、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室扩张、肥大，继而右心衰竭的心脏病。

发病多在40岁以上。

2.临床：

1．肺、心功能代偿期（包括缓解期）

①肺部原发疾病：

慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难；肺气肿体征；肺部听诊有干、湿性啰音。

②肺动脉高压和右心室肥大体征

2．肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）

①呼吸衰竭：

急性呼吸道感染为常见诱因。

表现：

低氧血症、二氧化碳潴留。

②心力衰竭：

以右心衰竭为主。

3.并发症：

①肺性脑病：

指慢性肺、胸疾病伴有呼吸衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征，是肺心病死亡首要原因。

临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等，可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性。

②酸碱失衡失调及电解质紊乱

③心律失常

④休克

⑤消化道出血

⑥其他

第五．支气管哮喘

1.概念:

一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等反应为主的气道慢性炎症，以气道高反应性为特征。

临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常清晨或夜间发作。

2.临床：

一．症状：

①典型表现：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，大多数季节性，日轻夜重。

②咳嗽变异性哮喘：

发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一临床表现、无喘息症状者。

③运动性哮喘和药物诱发性哮喘

④危重哮喘

2．体征：

胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音

3.【急性哮喘发作的药物治疗】

①β2受体激动剂：

是缓解哮喘症状的首选药物。

如沙丁胺醇、布特他林气雾剂（控制急性发作）。

②糖皮质激素

③抗胆碱药物

④茶碱（黄嘌呤）类药物

⑤白三烯调节剂

⑥其他

第十原发性支气管肺癌

1.肺癌的分类：

（1）按解剖学部位：

①中央型肺癌（在段支气管以上位于肺门附近）；

②周围型肺癌（在段支气管及其分支以下）

（2）按组织病理学：

①非小细胞肺癌（鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌、其他）；

②小细胞肺癌（恶性程度最高）

2.诊断依据：

①刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；

②原有呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变；

③持续痰中带血而无其它原因可解释；

④反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎；

⑤原因不明的四肢关节疼痛，杵状指、趾；

⑥原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量浓痰，抗感染治疗效果不显著；

⑦X线上发现局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；

⑧无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者；

⑨原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者。

第十三心力衰竭

1.心力衰竭概念：

又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。

由于心脏收缩和（或）舒张功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴流和周围组织灌注不足的临床综合征。

临床表现为心排血量减少和体、肺循环淤血。

v2.急性左心衰治疗措施：

1．保持正确体位：

患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2．吸氧：

立即用鼻管高流量给氧，流量4-6L/min。

3．吗啡：

5～10mg静脉注射或肌肉注射，可迅速扩张外周静脉及小动脉，减轻心脏的前、后负荷；还可镇静。

必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。

4．快速利尿：

呋塞米20～40mg静注，2分钟内推完，10分钟内起效。

本药可以利尿、扩张静脉，有利于肺水肿缓解。

5．血管扩张剂（能降低心室负荷，从而缓解肺淤血）：

（1）硝普钠：

扩张动、静脉。

（2）硝酸甘油：

扩张小静脉。

（3）冻干重组人脑钠肽

6．洋地黄类药物：

选用西地兰。

最适用于有心房颤动伴有快心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

7．氨茶碱：

为扩张支气管，还有正性肌力作用，外周血管扩张作用，利尿作用。

8．其他正性肌力药

9.机械辅助治疗

10.其他：

四肢轮流三肢结扎法

第十三章常见心律失常

二度房室阻滞

1.莫氏1型：

又称文氏阻滞，心电图特征：

①PR间期依次逐渐延长，直至下一个P波后脱漏QRS波，其后的PR间期重新回到初始的时限，然后再次逐渐延长，这种周而复始的现象称文氏阻滞。

②.相邻RR间期进行性缩短，直至P波不能下传心室，发生心室脱漏。

③．包含P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。

2.莫氏Ⅱ型：

P波规则出现，QRS波群周期性脱落，PR间期固定，长RR间期等于短RR间期的两倍或整倍数。

房室传导比例可固定，也可不定。

下传的QRS可正常或宽大畸形。

房颤的诊断依据：

1.病因

2.典型的房颤体征：

心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌

3.心电图表现包括：

①P波消失，仅见心房电活动呈振幅不等、形态不一、间隔绝对不规则的f波；频率约350～600次／分。

②QRS波群形态和振幅略有差异，RR间期绝对不等。

③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

第十八冠状动脉粥样硬化性心脏病

心绞痛典型表现：

（1）部位：

在胸骨体上段或中段后方，可波及心前区，有手掌大小范围。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。

（2）性质：

常为压迫、憋闷、紧缩感、压榨性，也可有烧灼感。

（3）诱因：

体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等可诱发。

（4）持续时间：

一般3—5分钟，很少超过15分钟。

（5）缓解方式：

去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

（6）放射性：

牙疼、咽阻、胃疼。

急性心肌梗死

1.概念：

是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部心肌急性坏死。

临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高、进行性心电图变化，可发生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。

v2.诊断依据p147

（一）临床表现

1．先兆：

半数以上患者有先兆症状，其中最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型。

或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁，性质较剧，持续较久，硝酸甘油疗效差，诱因不明显。

2．症状

（1）疼痛：

最先出现和最突出的症状，部位和性质与心绞痛相似。

但程度重，持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，可伴濒死感、烦躁不安、恐惧；少数人一开始就休克或急性心衰。

（2）心律失常：

多发生在起病1～2天内，而以24小时内最多见。

以室性心律失常最多。

（3）低血压和休克：

疼痛时常有血压下降，若疼痛缓解后血压仍低，有烦躁不安、面额苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉细而快、尿量减少、神智迟钝、昏厥，则为心源性休克，是广泛心肌坏死，心排血量急剧下降所致。

（4）心力衰竭：

主要是急性左心衰竭，为梗塞后心肌舒缩力减弱或室壁运动不协调所致。

（5）胃肠道症状：

伴恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气。

（6）其他症状：

发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右，由坏死物质吸收引起。

还可出汗、头晕、乏力。

3．体征

（1）心脏体征：

心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。

（2）血压：

早期增高，以后降低。

（二）实验室和其他检查

1．心电图特征性改变

2．实验室检查

①血心肌坏死标志物测定：

血清肌钙蛋白l或肌钙蛋白T是诊断心肌梗死最特异、敏感的标志物。

肌酸激酶同工酶CK-MB增高的程度能较准确反应梗死范围。

②血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉加快，C反应蛋白增高。

（五）诊断

根据典型的临床表现、特征性的心电图改变、实验室检查进行诊断。

对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。

二尖辫狭窄

二十二章胃炎

慢性胃炎

v临床分类：

1．慢性胃窦炎（B型胃炎）常见，绝大多数由Hp感染所引起。

2．慢性胃体炎（A型胃炎）少见，主要由自身免疫反应引起。

病变主要是胃体和胃窦，本型常有遗传因素参与发病。

二十三消化性溃疡

1.复合性溃疡：

指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU先于GU出现，幽门梗阻发生率较。

二十六肝硬化

1.肝硬化：

是由于各种病因长期损害肝脏所引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。

临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。

2.临床表现：

1．代偿期

症状较轻，缺乏特异性。

以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。

患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。

2．失代偿期

（1）肝功能减退的临床表现：

①全身表现：

一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、舌炎、夜盲及浮肿等。

②消化道症状：

食欲不振甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。

③出血倾向和贫血：

有鼻出血，牙龈出血、皮肤黏膜出血点或紫癜，女性可有月经过多。

④内分泌失调：

有雌激素增多。

在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。

患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，钠水潴留使尿量减少和浮肿，腹水形成和加重。

（2）门静脉高压症：

①脾肿大：

因长期淤血而肿大，多为轻、中度大，部分可达脐下。

②侧支循环的建立和开放：

a.食管和胃底静脉曲张；b.腹壁和脐周静脉曲张；c.痔静脉扩张。

③腹水：

是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。

腹水形成的机制为钠、水的过量潴留。

腹水形成与门静脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多、有效循环血容量不足有关。

3.并发症：

（1.上消化道出血:

为最常见的并发症，表现为呕血或黑粪，多为食管—胃底静脉曲张破裂。

（2.肝性脑病：

是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。

诱因：

上消化道出血、高蛋白饮食、大量放腹水、排钾利尿、感染、呕吐、腹泻或便秘、手术麻醉、低血糖等均可诱发肝性脑病。

（3.感染

（4.肝肾综合征

（5.原发性肝癌

（6.其他：

电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征等

三十二章肾病综合征

1.肾病综合征概念：

是多种病因引起、病理类型不同的一组临床综合症，以大量蛋白尿（尿蛋白＞=3．5g／d）为主，常伴低蛋白血症（血浆白蛋白小于等于30g／L）、水肿、高脂血症。

三十七章贫血

1.贫血概念：

是指外周血中血红蛋白量（Hb）；红细胞数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于参考值。

根据国内调查资料，沿海和平原地区诊断贫血的标准：

成年男性低于120g／L，女性低于110g／L，孕妇低于100g／L。

2.再生障碍性贫血：

v1.概念：

是一种骨髓衰竭综合症，除了少数先天性再障外，绝大多数属于获得性。

由于骨髓造血功能低下，表现为全血细胞减少，患者常见贫血、出血和感染。

以青壮年居多，男性多于女性。

v2.临床表现

再障主要的临床表现为进行性贫血、出血和感染。

（1）急性再生障碍性贫血：

起病急，进展迅速，常以出血、感染为首发表现。

（2）慢性再生障碍性贫血：

起病及进展较缓慢。

主要是贫血症状：

乏力、心悸、头晕、面色苍白。

白细胞和血小板降低不严重，感染发热较少出现。

3.实验室检查

（1）．周围血象：

先有一系列或两系列血细胞减少，后全血细胞减少。

网织红细胞计数降低明显。

（2）．骨髓检查：

急性再障骨髓涂片肉眼观察可见骨髓小粒很少，脂肪滴增多。

慢性再障的骨髓象可因穿刺部位不同而不同，在增生不良部位，其骨髓象与急性相似或稍轻。

（3）流式细胞仪检测

四十四章甲亢

1.概念：

是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，引起甲状腺毒症的一组临床综合症。

弥漫性毒性甲状腺肿为最常见病因，其次为多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。

甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起义神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。

v2.临床表现

1．甲状腺毒症表现

（1）高代谢综合症：

患者常有怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重锐减、疲乏无力、低热。

（2）精神神经系统：

神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进。

（3）心血管系统:

心悸、胸闷、气短。

体征可有：

①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快；

②第一心音亢进，心尖区常有I～Ⅱ级收缩期杂音；

③心律失常，以心房颤动、房性早搏等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞；

④心脏肥大、心力衰竭；

⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，可见周围血管征。

（4）消化系统：

食欲亢进，稀便、排便次数增加。

（5）肌肉骨骼系统：

肌无力、肌萎缩。

（6）其他;:

女性常有月经减少或闭经。

男性阳痿，偶有乳腺增生。

（6）生殖系统发育，血催乳素及雌激素增高。

2．甲状腺肿大：

程度不等的甲状腺肿，为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛、随吞咽动作上下移动。

3．眼征：

（按病变程度可分为单纯性（良性、非浸润性）和浸润性（恶性）突眼两类。

v3.甲亢和亚临床甲亢的化验指标？

亚临床甲亢：

主要依赖实验室检查结果诊断。

其特点：

血T3、T4正常，TSH降低，不伴或伴有轻微甲亢症状。

可能不良结果——①发展为临床甲亢。

②引起心血管系统表现。

③骨质疏松。

实验室检查：

1.血清甲状腺激素测定：

（1）血清总三碘腺原氨酸（TT3）和血清总甲状腺素（TT4）

（2）血清游离三碘腺原氨酸和血清游离甲状腺素

2.TSH测定

3.甲状腺自身抗体测定

4.甲状腺摄131I率

5.其他

第五十章类风湿性关节炎

v1.病理：

基本病理改变是滑膜炎。

血管炎可发生在关节外的任何组织。

v2.临床表现

（对称性多关节炎）

1．关节表现

（1）晨僵

（2）疼痛：

痛与压痛关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。

多呈对称性、持续性。

（3）肿胀：

多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。

（4）关节畸形

（5）关节功能障碍

2．关节外表现

（1）类风湿结节：

是本病较特异的皮肤表现。

其大小不一，质硬、无压痛、对称性分布。

（2）类风湿血管炎

（3）肺：

肺间质病变、肺结节样改变、胸膜炎。

（4）心脏：

心包炎、心肌炎、心内膜炎。

（5）神经系统

（6）其他：

可伴有贫血，口干、眼干等干燥综合征。

v3.实验室检查：

1．血象：

有轻至中度贫血。

活动期患者血小板增高。

白细胞及分类多正常。

2．血沉和C反应蛋白

3．类风湿因子（RF）：

是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。

:

4.抗角蛋白抗体谱：

抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等自身抗体，有较高的诊断特异性，有助于早期诊断。

但敏感性不如类风湿因子（RF）。

5．关节X线检查：

以手指及腕关节的X线摄片最有价值。

6.关节滑液

7.关节镜级针刺活检