临床护理质量指标版.docx

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临床护理质量指标版

临床护理质量指标及评价标准

第一部分基础护理质量指标及评价标准

指标名称

评价标准

1．使用药物错误的发生例数（例）

加强科室的用药管理，设立药品基数，科室设专人负责，每周检查清理杜绝过期药物。

护士在操作过程中严格查对制度，加强巡视，各项操作有明确的操作指引。

2．高危药物外渗的发生率（％

制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度。

指引性强，能确保患者安全。

有高危药物外渗处理预案。

·

3．输血反应发生率（％）

使用输血安全护理单，制定及落实输血操作指引及输血反应发生预案，护士在输血过程中加强巡视。

4．护士发生锐器伤的例数（例）

制定及落实护士预防锐器伤的操作指引，严禁易引起锐器伤的高危动作，包括套回针套、摆弄针头、分开针头和注射器、没有及时或就近丢弃针具，毁形。

5．PICC置管患者非计划拔管发生率（‰）

有PICC置管非计划性拔管的预防措施和应急预案，建立并落实PICC置管的安全管理制度，做好病人的健康宣教。

6．压疮发生率（％）

设置压疮护理小组，正确评估高危患者皮肤情况，落实压疮预防措施，高危患者使用压疮护理单，正确执行压疮上报制度与会诊。

7．医源性皮肤损伤发生率（％）

（

正确使用便器，制定并落实冷、热敷，锐器使用指引和应急预案。

8．失禁患者皮肤损伤发生率（％）

失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。

失禁患者肛周使用润滑剂，保护周围皮肤，防止破损。

9．患者跌倒发生率（％）

使用跌倒护理单，正确评估，高危患者采取防护措施，制定并落实防止跌倒护理指引。

10．患者走失发生率（‰）

制定并落实防止患者走失护理指引，高危患者采取防护措施。

11.患者误吸/误食/窒息例数（例）

制定并落实防止患者误吸/误食/窒息护理指引，高危患者采取防护措施。

12.运送患者意外事件发生率（％）

制定并落实运送患者护理指引，高危患者采取防护措施。

13.患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例次

专科制定并落实防止患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生护理指引，做好健康宣教和功能锻炼。

14.深静脉血栓的发生例次

专科制定并落实防止深静脉血栓的发生护理工作指引，做好健康宣教和功能锻炼。

第二部分重点专科护理质量指标及评价标准

一、|

二、新生儿/NICU护理质量指标及评价标准

评价指标

评价标准

1．新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（％）

建立和落实新生儿身份识别指引，提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

1：

新生儿的定义是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者。

（中国医院管理评价指南，2009）2：

新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实登记制度（2009年度新生儿护理安全质量指标）

2．住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）

建立和落实新生儿保暖指引及应急预案，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。

3．新生儿呛奶、误吸发生率（％）

建立与落实新生儿安全喂养指引（母乳喂养、

、

经口喂养、管饲喂养），防止呛奶、误吸致窒息。

建立和落实新生儿窒息的复苏及抢救配合指引，能熟练掌握急救技术。

4．气管插管脱出例数（例）

提高安全意识，有意外事件（烫伤、坠床、误吸、药物外渗、非计划性拔管、停电、停氧、火灾等）预防措施及应急预案，防止意外事件的发生。

5．鹅口疮发生率（‰

严格消毒奶具，避免使用不洁物品擦拭口腔，新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等高危患者加强观察并采取护理措施。

6．新生儿坠床发生率（％）

制定并落实防止新生儿从高处（如小床、检查治疗台、温箱）意外跌落到低处的护理指引和预案，留陪人，做好健康宣教。

7.鼻中隔压伤发生率（％）

经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管的小儿注意保护局部皮肤，加强观察和巡视。

（

三、血液净化护理质量指标及评价标准

评价指标

评价标准

1．患者血压控制合格率（％）

护士要确保病人正确服用降压药；长期鼓励及追踪患者进行适宜运动；指导患者调节干体重和控制饮食。

血压控制的理想标准：

透析前的血压应该控制在140/90mmHg内。

完整的血压评估包括透析前，透析中，透析后，及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水分增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。

'

2．患者饮食知识正确合格率（％）

护士要做好患者饮食的健康宣教，1、血磷维持在：

、血钾维持在：

；3、没有因盐及水分摄入过多而引发的高血压发生；4、血脂在正常范围；5、蛋白质摄入足够，能够达到每天kg体重的摄入。

3．患者正确服药合格率（％）

正确服药合格率应该是100%。

包括：

维生素类、磷质结合剂、铁剂的使用、活性维生素D3的应用、降压药的使用等。

教会长期维持性患者及其监护人应该备足够的知识以掌握常用药物的服用方法及剂量，使患者参与自我疾病的管理中。

4.患者营养状况合格率（％）

患者营养状况合格指数是指患者营养不良的预防，合格人数越多说明营养不良的发生率越低。

营养不良不仅影响血液透析患者的生存质量，也是并发症和病死率增加的一个重要因素。

评价标准包括：

白蛋白≥dl;NPCR≥（K/DOQINutrition2000;K/DOQICKD2003）

$

5．透析充分性达标率（％）

评价标准：

kt/v≥;URR≥65%（每周透析3次）（K/DOQIHDAdequacy2006）。

透析充分性达标例数只限于规律透析的患者的评价，例数应该逐月增多，例数增多说明透析效果及质量的提升。

6．患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（％）

评价标准：

自体内瘘的感染发生率＜1%；人工血管的感染发生率＜10%，隧道性有袖口的深静脉置管至少需要维持时间是大于90天，其感染发生率＜10%（3月内），及＜50%（1年内）。

（K/DOQI2006）

三、糖尿病护理质量指标及评价标准

!

评价指标

评价标准

1．患者低血糖发生率（％）

低血糖是指血浆血糖浓度≤70mg/dl（L），伴有或不伴有症状。

专科要制定并落实预防低血糖工作指引和发生低血糖处理预案。

2．胰岛素注射不正确发生率（％）

正确注射胰岛素指评估注射前的食物准备及注射部位等，及时发现问题，采取相应的护理措施尽量减少发生率。

`

3．患者糖尿病知识掌握合格率（％）

专科护士要让病人掌握的内容：

饮食原则、总热量及餐次分配、血糖控制目标值、低血糖的预防及处理、胰岛素注射及血糖监测技巧、足部护理。

4.护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）

血糖“危急值”指血糖低于L、高于L；专科制定并落实血糖“危急值”报告处理程序、指引和发生血糖“危急值”的处理预案，当护士接到报告时，应及时报告、密切观察病情并做好记录

四、骨科护理质量指标及评价标准

评价指标

评价标准

《

1．无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（％）

建立并正确执行牵引护理，保持有效牵引。

建

立骨科护理质量评价指标（无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率，DVT、足下垂发生例次等）并开展监测.

2．下肢手术后腓总神经受压/损伤发生率（％）

建立与落实腓总神经受压、损伤观察、预防及

处理的护理指引，及时发现与处理腓总神经受压/损伤。

3．髋关节置换术后假体脱位发生率（％）

制定并落实预防髋关节置换术后假体脱位护理

（

指引，切实避免其发生。

4.颈椎损伤/手术后患者呼吸道梗阻发生率（％）

建立并落实颈椎损伤、颈椎手术后呼吸道管理

指引，及时发现和处理呼吸道梗阻。

对脊柱损伤患者严格按照脊髓损伤急救技术的要求进行轴线翻身，避免脊髓再损伤。

五、助产专科护理质量指标及评价标准

评价指标

评价标准

1．送孕妇至产房时机不准确发生率（％）

}

入院时初产妇宫口开大≤3cm，经产妇有规律宫缩，产妇送入产房后在1h内分娩者。

2．产房阴道分娩产后出血发生率（％）

建立并落实阴道分娩器械、辅料清点指引、制

度。

建立并落实产后出血预防措施，建立产后出血

监测、胎儿附属物检查、软产道检查等指引。

3．产科病房产后出血发生率（％）

出血量推荐称重法、面积法、容积法。

（

4．阴道分娩新生儿骨折发生率（％）

建立意外事件（坠床、跌倒、停电、火灾等）预防措施及应急预案。

5．足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（％）

建立并落实预防新生儿窒息的措施、新生儿复

苏抢救流程，及产儿科合作管理制度及工作机制。

*

6．新生儿臂丛神经损伤发生率（％）

建立助产专科护理质量评价指标，有新生儿臂

丛神经损伤发生率等监测数据。

7.使用催产素并发症发生率（％）

建立并落实缩宫素安全使用指引。

护士加强观察和巡视。

8.产后乳房胀痛发生率（％）

建立并落实预防产后乳房胀痛发生指引。

{

9.阴道分娩尿潴留发生率（％）

建立并落实预防阴道分娩尿潴留发生指引。

以需要采取导尿术接触尿储留为阴道分娩尿储留发生例数。

六、急诊护理质量指标及评价标准

评价指标

评价标准

—

1．接诊护士分诊不准确发生率（％）

评价标准：

①预见性的发现问题，能快速准确的根据患者病情的危急程度做好恰当分流；②分科

准确，及时分流患者

2．急救车、急救箱物品及药物完好率（％）

建立和落实救护车规范管理制度：

车载仪器完

好率100％，院前急救箱完好率100％，检查记录完好。

#

3．院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（％）

1、区域设置合理，入口通畅，通道无障碍；路。

标及指引清晰，简化流程，符合相关规范。

2、保持并建立危重患者抢救、入院、手术绿色

通道通畅：

收费、药房、检验有急诊患者优先标识。

3、建立120院前急救系统：

设救护车专用通道；

！

由符合院前急救资质护士出车；接警后按时出车。

4、建立和落实急诊科护理工作核心制度。

5、建立并落实急诊工作流程：

预分诊流程，急

诊治疗流程；院前急救流程；危重患者抢救流程等。

6、建立各类急救工作应急预案：

重大抢救事件

应急预案；突发公共事件及群体灾害性事件应急预案；护理危险因素应急预案等。

4．急诊护士急救技术考核不合格率（％）

~

1、开展急诊专业护士核心能力训练。

2、掌握急救技能：

心肺复苏术；紧急建立人工气道；创伤救护技术：

止血、包扎、固定、转运等。

3、掌握常用急救技术及配合：

心跳呼吸骤停急

救配合；气管插管术护理配合；床边临时起搏器置人术护理配合；深静脉置管术护理配合；食道调搏术护理配合。

4、掌握常用急救仪使用及保养：

除颤仪、呼吸

机、简易呼吸囊、监护仪、洗胃机、心肺复苏等。

七、重症监护（成年ICU）专科护理指标及评价标准

】

评价指标

评价标准

1．使用呼吸机患者卧位不准确发生率（％）

使用呼吸机患者抬高床头30°-45°，使用呼吸机患者抬高床头的禁忌症包括:

血流动力学不稳定如低血容量导致的低血压、脊椎损伤等。

2．患者口腔清洁合格率（％）

）

建立并落实危重症患者口腔护理指引，特殊口

腔感染患者，有相应特殊口腔护理措施。

口腔清洁包括患者唇、牙龈和口腔黏膜、舌、牙齿、唾液的清洁。

3．人工气道意外脱出率（％）

建立并落实非计划性拔管预防及应急流程，护

士能及时评估和处理紧急情况，确保患者管道安全。

4．泌尿道插管相关泌尿道感染发病率（‰）

（

建立并落实预防泌尿道插管相关泌尿道感染发病指引，同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。

5．血管导管相关血流感染发病率（‰

建立并落实预防导管相关性血流感染（CRBSI）标准操作规程（SOP），避免导管相关性血流感染（CRBSI）发生。

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。

6．呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）

…

建立并落实预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的标准操作规程（SOP），最大限度减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。

八.手术护理质量指标及评价指标

评价指标

评价标准

1.手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）

.

建立及监测手术室质量评价指标，有手术患

者、手术部位及术式差错发生例数（例）、手术过程中异物遗留发生例数（例）等监测数据。

包括潜在错误：

接台手术患者被提前送到手术室、在麻醉前或后发现患者身份错误、手术单通知单错写部位

2.手术过程中异物遗留发生例数（例）

执行卫生部《手术安全核对表》。

制定并落实

手术物品清点制度。

含术后发现或手术过程中发现少了手术物品，但经过各种方法寻找，仍不能找到。

~

3.手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数

执行卫生部《手术安全核对表》。

制定并落实

手术物品清点制度。

包括关闭切口后核对数目正确，但器械在手术室或供应室清洗前发现数量不对的数目。

4.患者护理意外伤发生率（％）

建立和落实预防手术患者发生护理意外伤的流程、指引以及应急预案，护理意外伤指坠床、管道脱落（2009年度手术护理安全质量目标）。

5.手术体位摆放不合格率（％）

建立和落实手术体位摆放风险的流程和指引。

?

6.手术标本漏送、遗失发生例数（例）

建立和落实手术标本留置及管理的流程和指引。

包括送检标本部位、数量，甚至患者姓名填写错误等

7.不同风险指数手术部位感染发病率（％）

执行标准预防技术，落实手术室感染预防与控

制措施，建立并落实抗生素使用、皮肤准备、手术患者低体温预防等流程与指引。

注：

手术风险指数是指手术分为四级，即NNISO级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较时的准确性和可比性。

手术风险标准是根据①手术切口清洁程度②麻醉分级③手术持续时间这三个关键变量进行计算的。

（中国医院管理评价指南2009）

）

九、造口/伤口专科护理质量评价标准

评价项目

评价标准

培训计划

制定并实施造口/伤口/压疮护理培训计划。

—

会诊制度

制定和落实造口/伤口/压疮会诊制度（会诊制度包括：

会诊指征、会诊资格、会诊时限、会诊记录等）和实施。

报告制度

制定和落实压疮/医源性皮肤损伤报告制度。

护理指引及实施

制定造口/伤口/压疮/失禁患者皮肤护理指引及实施。

建立操作规程

建立造口/伤口操作规程，并按流程进行各项技术操作，确保患者安全。

评估

执行造口患者术前后评估/伤口评估/压疮风险评估及记录。

造口定位

—

执行术前造口定位。

指导护理

指导患者及其家属正确掌握造口的护理技能。

并发症的预防

及处理

指导患者选择和使用和世界的造口用品。

预防及处理造口、造口周围并发症。

促进伤口愈合

应用实行愈合技术处理伤口/压疮。

安全清创技术

提供安全有效的伤口清创方法，正确选用敷料。

签署《外科清创知情同意书》，保证安全清创。

健康教育

[

为造口/伤口/压疮患者提供康复和健康指导。

设立专科门诊

设立造口/伤口门诊，制定相关职责。

十、静脉治疗护理质量评价标准

评价项目

评价标准

查对制度

建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序。

执行双人核对制度，核对时采用两种以上辨别病人身份的方法。

定期进行输液不良事件的分析，持续质量改进。

穿刺部位及血管通道器材选择

下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位，根据病人病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材：

强刺激性药物、细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注；不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。

PICC置管

安全性

落实PICC置管技术准入、告知、不良事件的上报以及PICC会诊制度，制定PICC置管及维护的操作流程及考核标准；

专责护士定期接受相关培训；尽量使用B超引导下PICC穿刺技术；开设PICC导管专科门诊。

定期召开会议，持续质量改进；使用PICC专科护理单。

PICC置管病人带管的安全性

落实PICC置管病人的健康教育，专责护士能熟练处理导管相关并发症；

建立PICC置管病人的档案，建立病人知晓导管的维护要点。

带管病人出院时有书面告知维护注意事项、并签署知情同意书；病人需要咨询时知晓联系方式，医院随时能为病人提供咨询、指导服务；建议成立全省PICC导管维护网络。

高危药物使用

配制细胞毒性药物的安全防护指南，对护士进行相关的培训；生物安全柜配制；高危性药物，单独存放、标识醒目；使用时，床边应挂“防外渗安全警示”标识，有防药物外渗的预防措施，使用药物外渗专科护理记录单；高危药物使用中心静脉导管输入。

如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书；药物残渣和沾染药物有关装置的处理：

减少输液微粒的产生

采用密闭式输液；输液管有终端过滤器；规范输液配伍管理，控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒；加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，注射器不得重复使用；

输液速度的准确性

根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节；静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节，对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输液泵）。

加强输液巡视及做好床边交接班。

导管相关性感染

感染率的标准计算方法：

（感染的输液通路数÷导管天数的总数×1000=每1000个导管日中静脉输液通路的感染数），严格执行无菌技术。

进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷，肝素帽接口消毒：

必须用力摩擦。

肝素帽7天更换一次，输注血液、TPN后及时更换；输注不同药液时，及时正确冲洗导；建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单；每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。

临床输血

落实输血双人核对制，全血和/或成分血在规定时间内输完；除生理盐水外，任何药物不能加入全血和/或成分血中；使用输血安全护理单。

血袋应在血库保存24小时。

护士针刺伤

落实预防针刺伤的安全指引，应急预案及上报制度与程序；进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能；所有受血液污染的一次性/或锐器应弃于不透水、防穿刺、防打开的安全容器中。