乳岩中医诊疗方案.docx
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乳岩中医诊疗方案
乳岩中医诊疗方案
(2012年版)
乳腺癌在古代中医典籍中多以“乳岩”描述。
《诸病源候论》提到乳中积聚“结合如石”,“硬若石状”,以其状如岩石,后称乳岩。
乳腺癌病位在乳房,当七情伤及肝脾,且阴极而阳衰,导致气血失调,痰气凝结,阻于乳络,日久成核成岩;冲任失调导致气运失常,气滞血瘀,阻于乳络,日久成岩。
一、诊断依据
(一)疾病诊断
1、诊断:
参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版)》,病理学诊断为必须条件。
2、病期诊断:
根据临床检查及手术病理结果,参照美国癌症联合委员会(AJCC)第七版癌症分期标准作出分期诊断。
(二)证候诊断
1、气滞痰凝证:
乳房肿块胀痛,两胁作胀,心烦易怒。
或口苦咽干,头晕目眩。
舌苔薄白或薄黄。
脉弦滑。
2、冲任失调证:
乳房肿块胀痛,两胁作胀,头晕目眩。
或月经失调,腰膝酸软,五心烦热,目涩,口干。
舌质红,苔少有龟裂。
脉细数无力。
3、毒热蕴结证:
乳房肿块迅速增大,疼痛或红肿甚至溃烂翻花,分泌物臭秽或伴有倦怠乏力,食少纳差等。
或发热,心烦,口干,便秘。
舌质暗红,舌苔黄白或黄厚腻。
脉弦数或滑数。
4、气血两虚证:
疲倦乏力,精神不振,恶心,食欲不振,失眠多梦,口干少津,二便失调,白细胞下降等。
舌淡,苔薄白。
脉沉细弱。
5、气阴两虚证:
乏力、口干苦、喜饮,纳差,乏力,腰膝酸软,五心烦热。
舌质干红,少苔或薄苔。
脉细数或弦细。
6、瘀毒互结证:
肿瘤增长迅速,神疲乏力,纳差消瘦,面色晦暗。
或伴有疼痛,多为刺痛或胀痛,痛有定处;或伴有乳房肿物坚韧,若溃破则腐肉色败不鲜。
舌淡或淡暗,苔白。
脉细数或弦细。
二、中医治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1、气滞痰凝证
治法:
舒肝理气,化痰散结。
方药:
海藻玉壶汤加减。
海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。
2、冲任失调证
治法:
调理冲任,滋补肝肾。
方药:
逍遥散合左归饮加减。
郁金,柴胡,当归,生地,白芍,牛膝,桔叶,菟丝子,枸杞子,生山药,茯苓,夏枯草等。
3、毒热蕴结证
治法:
清热解毒、消肿溃坚。
方药:
仙方活命饮加减。
金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。
4、气血两虚证
治法:
益气养血,健脾补肾。
方药:
八珍汤加减。
生黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。
5、气阴两虚证
治法:
益气养阴,兼以解毒。
方药:
沙参麦冬汤加减。
北沙参、麦冬、玉竹、生黄芪、白术、花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙贝母、猫爪草等。
6、瘀毒互结证
治法:
益气化瘀解毒。
方药:
桃红四物汤加减。
桃仁、红花、生黄芪、党参、鹿角霜、熟地、川芎、龙葵、半枝莲、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。
随证加减:
自汗明显者加浮小麦;患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通;便秘者加制大黄,火麻仁;眠差者加夜交藤、炒枣仁;呕吐加砂仁、半夏;白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车;血小板减少加茜草、大枣,鹿角胶;免疫功能低下加仙灵脾;解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等(根据病情可选择数味药物)。
(二)手术治疗
1、患者一般情况良好,可以耐受手术,无明显手术禁忌症。
2、对于术前查体结合影像学检查或其它检查初步诊断为乳腺癌者,相关辅助检查无临床转移征象应行手术治疗,术中先行乳房包块局部切除,术中送快速病理,如为乳腺癌则改行乳腺癌改良根治术(根据病期选择具体手术方式如保乳手术、乳腺癌扩大根治术等)。
3、术前有病理学依据(如细针穿刺细胞学)确诊为乳腺癌者,临床无转移征象,应行乳腺癌改良根治术(根据病期选择具体手术方式如保乳手术、乳腺癌扩大根治术等)。
(三)辨证选择口服中成药(本院自制制剂)
1、胎盘胶囊:
适用于气阴两虚、气血两虚患者。
用法用量:
口服,一次2~3粒,一日3次。
2、三味降酶胶囊:
适用于肝功能转氨酶异常者。
用法用量:
口服,一次2粒,一日3次。
3、双花连翘清热颗粒:
适用于外感发热着。
用法用量:
水冲服,一次10g,一日3次。
(四)辨证选择静脉滴注中药注射液
根据患者病情,中医辨证结合辨病选用黄芪注射液、丹参注射液、香丹注射液、生脉注射液、鸦胆子油乳注射液等。
(五)外治法(围手术期中医干预特色治疗项目)
1、五子散药熨法
五子散组方:
莱菔子、菟丝子、白芥子、吴茱萸、紫苏子。
用法:
将五子散放入纱布包内,加热至适宜温度,将纱布袋放在手术切口处或患肢水肿部位,可活血化瘀以利水肿消退,或减轻切口疼痛。
2、中医体疗:
患者术后3-5天指导患者患肢进行握拳、屈腕、屈肘、上举、活动肩关节等功能锻炼。
3、TDP照射治疗:
应用TDP神灯照射照射水肿患肢或刀口处,每天照射1—2次,可行气止痛,疏通筋脉,减少患者的疼痛,促进刀口愈合。
(六)基础治疗
主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。
具体参考《临床诊疗指南一肿瘤分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社2005年11月出版)。
合理应用抗生素。
(八)护理
一、护理评估
1、乳房局部肿块大小、硬度、皮肤色泽、疼痛程度及腋窝淋巴结等情况。
2、心理社会状况。
3、辨证:
气滞痰凝证、冲任失调证、毒热蕴结证、气血两虚证、气阴两虚、瘀毒互结。
二、护理要点
1、一般护理
(1)按中医外科一般护理常规进行。
(2)指导患者注意休息,病情较重者卧床休息。
2、病情观察,做好护理记录
(1)观察乳房肿块大小、硬度、皮肤色泽、疼痛程度、有无触痛及全身有无寒热等。
(2)溃后脓液的量、色、质、气味等。
3、给药护理
(1)注意止痛药物的用药时间和注意事项,正确给药。
(2)遵医嘱执行化疗药物的配制、给药途径、药量和注意事项。
4、饮食护理
(1)鼓励患者摄取足够的营养,宜进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化饮食。
(2)乳岩晚期,选择宜消化、喜好的饮食,少量多餐。
(3)放疗和化疗反应严重而影响进食的患者,遵医嘱给予静脉补充营养。
5、情志护理
(1)多与患者沟通和交流,减轻患者心理压力,增加安全感,树立信心。
(2)关心体贴患者,保持心情平静,安心治疗。
6、临证(症)施护
(1)情志郁结、冲任失调者,遵医嘱局部敷贴中药膏。
(2)疼痛者,遵医嘱给予穴位按摩、艾灸或止痛药。
(3)择期手术者,术前指导患者锻炼有效咳嗽排痰的方法。
(4)术后切口加压包扎,保持引流通畅,观察切口有无渗血、患肢血循环等情况,并用TDP神灯照射切口,以行气止痛、疏通筋脉、活血化瘀、促进切开愈合。
(5)术后3天内患侧上肢制动。
无异常情况时,鼓励患者及早下床活动,并用三角巾将患肢托起。
(6)术后3~5天指导患者进行握拳、屈腕、屈肘、上举、活动肩关节等功能锻炼。
三、辨证施护
1、气滞痰凝证
(1)具有疏肝理气作用的食物,如芹菜、茼蒿、西红柿、萝卜、橙子、柚子、柑橘、佛手等。
(2)加强心理护理:
主动与患者沟通。
得到患者信任,多巡视,多交谈.采用患者容易接受的方式。
(3)介绍治疗的必要性和重要性,宣教化疗药的不良反应和预防措施。
2、冲任失调证:
宜选用高纤维、低脂肪的食物如当归、金桔叶等调理冲任的食物及药食兼用之品,忌食肥甘油腻,大温大热之品,忌饮酒以及各种温补性饮品。
3、毒热蕴结证
(1)用膳宜忌:
宜食菊花叶、野菊花、大黄等食物及药食兼用之品。
忌食辛辣刺激性、香燥动火之物。
(2)胸痛甚时,遵医嘱给予止痛剂。
4、气血两虚证
(1)注意休息,勿劳累。
(2)选择高维生素、高蛋白等营养丰富的补益食物,如山药红枣粥、桂圆大枣粥等。
5、气阴两虚
(1)注意休息,防感冒,勿劳累.
(2)饮食宜高维生素、高蛋白等营养丰富的补益食物,如桂圆、大枣等。
6、瘀毒互结
(1)饮食宜清热解毒,如菊花叶、野菊花、大黄等食物及药食兼用之品。
忌食辛辣刺激性、香燥动火之物。
(2)胸痛甚时,立即通知医生遵并医嘱给予止痛剂。
四、健康指导
(1)出院后不宜用患侧上肢测量血压、行静脉穿刺,以避免皮肤破损,减少感染机会,防止肢体肿胀。
(2)避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体。
(3)创面愈合后,指导患者掌握伤口护理知识,保持伤口的清洁、干燥。
首次洗澡必须取得医师同意,注意保护伤口。
(4)遵医嘱坚持放疗或化疗,坚持服用中药。
(5)术后5年内避免妊娠。
(6)引导患者经常听音乐、看书、看报、看电视,与人交谈、散步、体育锻炼、种植花草等,培养积极乐观的生活态度,积极配合治疗。
三、难点分析与改进措施
在乳岩患者治疗过程中,发现部分患者术后出现患肢水肿、手术刀口愈合不良等并发症。
通过临床分析,对于患肢水肿者考虑与淋巴系统解剖变异有关;对于手术刀口愈合不良者大多为肥胖患者出现脂肪液化,尤其毒热蕴结证、瘀毒互结证患者刀口愈合不良较为明显。
为此科室组织本院名老中医专家多次探讨研究,寻找最佳治疗方案,部分患者应用五子散药熨法及TDP照射治疗后效果较好,但部分患者应用后效果较差。
通过中医专家阚士宇主任中医师和林存德名老中医专家的潜心研究,拟开展“通络活血止痛外敷方外敷法”治疗项目,解决以上治疗难题,此项目曾在经外周中心静脉置管患者中广泛应用,并取得理想效果,我科计划利用两年时间开展此项目的中医临床研究,以解决此项治疗难题。
通络活血止痛外敷方组方及方解如下:
大黄60g(后入)香附30g芒硝30g(另兑)冰片10g(另入)
莪术30g槐米30g地榆30g紫草20g
每剂水煎2次取汁浓缩200ml,分多次湿敷患处日1剂
大黄、芒硝清热泻下、软坚解毒,香附、莪术散结祛瘀,槐米、地榆、紫草凉血解毒,冰片开通瘀滞,全方共奏解毒散结、祛瘀、润肤之效。
四、疗效评价
1、治愈:
行标准乳腺癌改良根治术(或其它标准术式),刀口拆线愈合I/甲级。
2、好转:
行标准乳腺癌改良根治术(或其它标准术式),术后出现一般并发症,患者配合治疗。
3、未愈:
行标准乳腺癌改良根治术(或其它标准术式),术后出现严重并发症,或患者不配合治疗拒绝手术治疗等其它情况。