临床药师病例讨论结核并痛风.docx
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临床药师病例讨论结核并痛风
病例讨论3
一例继发性肺结核并痛风病例讨论
病史摘要：
患者，男性，74岁，身高162，体重70。
主述：
咳嗽、咳痰1+月，加重伴发热3天。
现病史：
患者1+月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，无腥臭味及分层，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴四肢乏力，无畏寒、发热，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊于“贵州省织金县医院”，完善相关检查，怀疑“结核”可能性大，予患者“乙胺吡嗪利福异烟片8粒”口服抗结核治疗，患者感咳嗽、咳痰稍好转后出院。
患者出院后继续规律服用“乙胺吡嗪利福异烟片8粒”。
3天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状加重，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴发热，最高体温40℃，伴四肢乏力，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊我院急诊，予患者“退烧针”后体温降至正常，并予患者“哌拉西林钠他唑巴坦”（具体剂量不详）抗感染治疗，此后患者反复发热，最高体温39℃，予患者物理降温后稍好转。
今日患者为求系统治疗，遂就诊我院呼吸科病房。
本次患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重未见明显增减。
既往史：
3年前于当地医院诊断为“高血压”，最高血压175/？
，未规律服用药物。
3年前于当地医院诊断为"痛风",未予诊治。
否认“糖尿病、冠心病”等系统疾病史。
否认“肝炎、伤寒或副伤寒”等传染病史。
术外伤史：
10年前因阑尾炎在当地医院行“阑尾切除术”，术后恢复可。
个人史：
生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无吸烟，偶有饮酒，量少，无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。
家族史：
无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
家庭成员：
爱人7年前因“脑梗塞”去世；生育史：
2子3女，均体键。
过敏史：
无。
体格检查：
双侧胸廓呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：
随机末梢血糖：
5.6;
入院诊断：
1.肺部病变原因：
1）肺结核？
2）肺炎？
3）其他；2.原发性高血压2级高危组3.痛风；
出院诊断：
1.继发型肺结核（浸润性）双肺痰涂（-）初治；2.急性支气管炎；3.原发性高血压2级高危组；4.痛风。
主要治疗药物：
药品名称
剂量
给药途径
给药频率
用药时间
使用天数
细辛脑
24
.
.
2.13-2.17
5
哌拉西林他唑巴坦
0.9%氯化钠注射液
4.5g
100
.
.
2.13-2.17
5
注射用丹参多芬酸盐0.9%氯化钠
0.2g
250
.
.
2.13-2.17
5
泮托拉唑钠
0.9%氯化钠注射液
40
100
.
.
2.13-2.17
5
乙胺吡嗪利福异烟肼
8粒
Po.
.
2.13-2.16
4
葡萄糖（10%）
氯化钾注射液
胰岛素注射液
2507
10单位
.
.
2.13
1
白脉软膏
1.0g
外用（涂擦双膝关节处）
.
2.15-2.18
4
双氯芬酸钠利多卡因注射液
1支
.
.
2.15
1
口服布洛芬混悬液
10
.
2.15
1
异烟肼片
0.3g
Po
.
2.16-2.18
3
利福平胶囊
0.45g
Po.
.
2.16-2.18
3
乙胺吡嗪片
1.25g
Po.
.
2.16-2.17（嘱托）
2
盐酸乙胺丁醇片
0.75g
Po.
.
2.16-2.18
2
入院期间体温变化：
主要辅助检查和治疗过程：
2月13日（入院第1天）
辅助检查：
肾功能9.32↑，118.32μ↑，579.43μ↑；
血细胞分析（五分类）15.80↑，87.80%↑，6.00%↓，13.88↓122.00↓3.61↓33.40%↓；
血沉82↑；
心肌酶全套44.58↑405.92↑；
血脂半套2.53↓,0.63↓3.36↓；
降钙素原无异常。
诊治过程：
患者诉咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽时有上腹部不适，有双上肢麻木及双膝关节疼痛及左足红肿热痛，未诉胸闷、气促、头痛等不适。
查体：
体温:
36.0℃,脉搏:
88次/分,呼吸:
21次/分,血压：
134/78。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹丰软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。
患者入院咳嗽、咳痰伴发热，白细胞计数、中性粒细胞百分比高，血沉增加，故有感染指征，结合患者入院前已使用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗，且症状有所缓解，故入院后继续使用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗；给予细辛脑止咳、化痰；氧疗改善喘息、呼吸困难症状；丹参多酚酸盐改善微循环；
泮托拉唑钠抑酸护胃；乙胺吡嗪利福异烟肼抗结核；非甾体抗炎药双氯芬酸钠缓释胶囊抗炎止痛对症治疗。
2月14日（入院第2天）
辅助检查：
抗肾小球基底膜抗体检测、抗中性粒细胞胞浆抗体检测：
阴性；
类风湿因子测定26.90↑；
免疫球蛋白、单项补体（3、+4）15.50↑,C31.61↑40.42↑；
抗体谱（含抗＿）抗核抗体未见异常；结核杆菌抗体检测未见异常；
痰液革兰氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸杆菌，未找到细菌，找到真菌孢子；
沙门氏菌类抗体/伤寒抗体监测未见异常。
诊治过程：
患者诉咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽时有上腹部不适，有双上肢麻木及双膝关节疼痛及左足红肿热痛。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
患者既往痛风史10+年，近3年时有发作，此次再发双膝关节痛10+天，现左足出现红肿热痛，请肾内科会诊；现患者诉双上肢麻木1+年，故请神经内科会诊；患者咳嗽时有上腹部不适，故请消化内科会诊。
按昨日医嘱治疗。
2月15日（入院第3天）
辅助检查：
胸部示：
1.考虑双肺继发性肺结核（部分陈旧性），较前无明显变化。
2.双侧胸腔积液较前稍吸收；双肺肺气肿并肺大泡同前；右肺中叶钙化灶。
3.主动脉硬化。
4.胸椎退变。
心脏超声检查示：
1.静息状态下，室间隔及左室壁收缩活动未见明显减低。
2.三尖瓣轻度反流。
腺苷脱氨酶、结核杆菌抗体检测、尿液检测、传染病筛查三项、抗环瓜氨酸肽抗体检测、、大便常规未见异常。
诊治过程：
患者咳嗽、咳痰较前稍好转，昨日最高体温39.0℃，今晨体温38.6℃，有双膝关节疼痛及双上肢麻木，精神、饮食、睡眠稍欠佳，大小便如常。
双下肢轻度水肿。
神经内科会诊意见：
诊断：
1.肢体麻木原因；痛风。
处理：
1.积极治疗原发病，控制血压、血糖、血脂，注意观察患者神志、瞳孔变化，注意观察患者肌力情况，抽血完善、梅毒、免疫功能、甲功，若无禁忌：
建议尽快完善头颅、颈椎，注意观察患者病情，必要时急查头颅。
心内科会诊考虑诊断为：
关节痛原因：
痛风性关节炎。
建议：
1.低嘌呤饮食；2.控制感染；3.完善尿常规、双膝关节正侧位片；4.病情若允许，加用碳酸氢钠1.0、双氯酚酸钠25；5.白脉软膏外用；6.改善微循环。
最后治疗方案为白脉软膏活血化瘀，予双氯酚酸钠利多卡因肌注止痛，口服布洛芬解热、镇痛、消炎，其余治疗同长期医嘱。
2月16日（入院第4天）
辅助检查：
尿液、多肿瘤标记物（12T）铁蛋白421.15↑；
痰细菌培养及鉴定：
未见细菌，未检出流感嗜血杆菌。
诊治过程：
患者咳嗽、咳痰较前明显好转，双膝关节疼痛较昨日缓解，昨日下午至今晨体温波动在36.7-37.9℃，未诉其他特殊不适。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，双下肢轻度水肿。
双侧膝关节正侧位片示：
1.双侧膝关节退行性变。
2.双膝关节积液。
肺功能检查示：
1.轻度阻塞性肺通气功能障碍2.轻-中度小气道阻塞3.肺外周弹性阻力增加。
支气管舒张试验阴性。
消化内科会诊建议：
1.患者暂无我科情况，咳嗽时左右肋下角痛考虑贵科疾病有关，必要时行上腹部。
主治医师查房后指示：
患者症状较昨日稍缓解，嘱家属密测及记录患者体温变化；嘱患者规律服用抗结核药物：
停用乙胺吡嗪利福平异烟肼，服用异烟肼片、利福平胶囊、乙胺吡嗪片、盐酸乙胺丁醇片，口服布洛芬混悬液镇痛抗炎。
2月17日（入院第5天）
辅助检查：
肝功能+肾功能+电解质2.434↑，总蛋白54.60↓,白蛋白24.90↓,前白蛋白66.10↓,胆碱酯酶2870.24↓,尿酸670.99↑，钾3.17↓。
诊治过程：
患者咳嗽、咳痰、双膝关节疼痛较昨日缓解，昨日下午至今晨体温波动在36.5-38.7℃，未诉畏寒、寒战等特殊不适。
双下肢轻度水肿。
肾内科会诊建议：
1.考虑患者发热与痛风有关；2.双氯芬酸钠利多卡因镇痛抗炎，注意保护胃粘膜，必要时加用糖皮质激素（如贵科无禁忌）；3.碱化尿液小苏打1.0；4.低嘌呤饮食；5.监测肾功能、电解质，避免损肾药物；骨科会诊建议：
1.如无特殊用药禁忌，可考虑加用“0.9%氯化钠溶液100注射用帕瑞昔布钠40”或者“依托考昔片0.12g”；2.继续口服痛风性关节炎治疗药物，动态复查血尿酸变化情况；如有必要可请风湿免疫科医师进一步指导痛风治疗用药；3.卧床静养、患肢制动；4.如有不适，我科随诊。
因患者现尿酸高，吡嗪酰胺有导致高尿酸血症副作用，结合患者目前病情，嘱停用吡嗪酰胺。
2月18日（入院第5天）
诊治过程：
患者咳嗽、咳痰、双膝关节疼痛较昨日缓解，昨日下午至今晨体温波动在36.5-38.7℃，未诉畏寒、寒战等特殊不适。
查体：
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹丰软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。
今日出院。
问题：
1.结核病的化疗对象。
2.支气管舒张试验和激发试验的区别。
3．不典型肺结核的诊断应注意哪些？
4.常见的一线抗结核药的不良反应。
5.痛风的临床表现及治疗原则。
问题：
1.结核病的化疗对象。
答：
初治肺结核：
1.未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者；2.首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者；3.不规则化疗未满1个月的患者；
复治肺结核：
1.初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者；2.完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者；3.肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。
2.支气管舒张试验和激发试验的区别。
答：
（1）支气管舒张试验：
①用以测定气道的可逆性，有效的支气管舒张剂可以使发作的气道痉挛改善，肺功能指标好转；②常用的支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴按；③诊断标准：
舒张试验阳性诊断标准：
1较用药前增加12%或以上，且绝对值增加200或以上；较治疗前增加60或增加>20%。
（2）支气管激发试验：
①系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做治疗，判定支气管狭窄的程度，从而测定气道高反应性（）。
其临床主要用于协助哮喘诊断，作为哮喘治疗的参考指标，研究哮喘等疾病的发病机制。
②分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等；③常用的肺功能指标为：
、最大呼气流量（）、肺总阻力与比气道传导率。
通常将1下降20%，或R值升高至起始阻力2倍时作为判断的临界值。
3．不典型肺结核的诊断应注意哪些？
答：
不典型肺结核可表现为咳嗽、咳痰、发热及咯血等肺部感染性疾病的表现，故对于普通抗感染治疗未见好转，尤其是复查肺部影像学未见明显吸收的肺部感染患者，要警惕存在不典型肺结核的可能。
（2）重视痰菌的检查。
痰找抗酸杆菌检查（简称痰菌检查）是诊断肺结核的最基本手段，由于其阳性率较低，临床上常未能引起足够重视，重复多次的痰菌检查可以提高阳性率。
（3）重视肺部影像学的变化。
肺结核在影像学上的变化复杂多样，可有肺实变、肺不张、结节肿块、纤维条索、空洞及钙化等不同表现，不典型肺结核中多叶、多段性阴影易与炎症混淆，而结节肿块样改变尤其是伴有纵膈淋巴结肿大者又与肿瘤相似，空洞性病变则需与肺脓肿相鉴别。
（4）重视支气管镜及经皮肺穿刺等检查。
对于有些不典型肺结核患者，尤其是支气管结核以及表现为肺不张的患者，支气管镜检查尤为重要，不仅可以直接观察支气管管腔的情况，又可作腔内的毛刷及灌洗，提高肺结核的确诊率。
4.常见的一线抗结核药的不良反应。
答：
（1）异烟肼：
发生率较多者有步态不稳或麻木针刺感、烧灼感或手指疼痛（周围神经炎）；深色尿、眼或皮肤黄染（肝毒性，35岁以上患者肝毒性发生率增高）；食欲不佳、异常乏力或软弱、恶心或呕吐（肝毒性的前驱症状）。
发生率极少者有视力模糊或视力减退，合并或不合并眼痛（视神经炎）；发热、皮疹、血细胞减少及男性乳房发育等。
本品偶可因神经毒性引起的抽搐。
（2）利福平：
1.消化道反应最为多见，厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应，发生率为1.7%～4.0%，但均能耐受。
2.肝毒性，发生率约1%。
在疗程最初数周内，少数患者可出现血清氨基转移酶升高、肝肿大和黄疸，大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高，在疗程中可自行恢复，老年人、酗酒者、营养不良、原有肝病或其他因素造成肝功能异常者较易发生。
3.变态反应大剂量间歇疗法后偶可出现流感样症候群，表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、头昏、嗜睡及肌肉疼痛等，发生频率与剂量大小及间歇时间有明显关系。
偶可发生急性溶血或肾功能衰竭，目前认为其产生机制属过敏反应。
4.大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色。
偶见白细胞减少、凝血酶原时间缩短、头痛、眩晕、视力障碍等。
（3）吡嗪酰胺:
发生率较高者：
关节痛（由于高尿酸血症引起，常轻度，有自限性）；发生率较少者：
食欲减退、发热、乏力或软弱、眼或皮肤黄染（肝毒性），畏寒。
（4）乙胺丁醇：
1.发生率较多者为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小（视神经炎每日按体重剂量25以上时易发生）。
视力变化可为单侧或双侧。
2.发生率较少者为畏寒、关节肿痛（尤其大趾、髁、膝关节）、病变关节表面皮肤发热拉紧感（急性痛风、高尿酸血症）。
3.发生率极少者为皮疹、发热、关节痛等过敏反应；或麻木，针刺感、烧灼痛或手足软弱无力（周围神经炎）。
5.痛风的临床表现及治疗原则。
答：
痛风是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，其临床表现为：
1.症状：
⑴突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见，常于24小时左右达到高峰，数天至数周内自行缓解；⑵早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；⑶饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因；⑷上述症状可反复发作，间歇期无明显症状；⑸皮下可出现痛风石结节；⑹随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限；⑺可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状；2．体征：
⑴急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；⑵部分患者体温升高；⑶间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；⑷耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；⑸慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；⑹可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。
治疗原则：
原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。
治疗痛风的目的是：
①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。
1．一般治疗
⑴饮食控制：
应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。
⑵避免诱因：
避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。
⑶防治伴发疾病：
需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
2．急性痛风性关节炎的治疗：
卧床休息、抬高患肢，避免负重。
暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。
⑴秋水仙碱（）：
可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。
应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，口服给药0.5或12h，直至下列出现3个停药指标之一：
①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6。
⑵非甾类抗炎药（）：
通常开始使用足量，症状缓解后减量。
最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。
活动性消化道溃疡者禁用。
⑶糖皮质激素：
通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者。
3．间歇期和慢性期的治疗：
旨在控制血尿酸在正常水平。
降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。
为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在5.5以下。
此外为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱，或使用非甾类抗炎药。
单用一类药物效果不好、血尿酸>9.0、痛风石大量形成者可两类降尿酸药物合用。
⑴促尿酸排泄药：
抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。
由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此，适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率<30时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药，但用药期间服用碱性药物，使尿保持在6.5左右，并嘱大量饮水，增加尿量。
若尿液过碱，可形成钙质结石。
⑵抑制尿酸生成药：
抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。
用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。
目前这类药物只有别嘌醇一种。
4.肾脏病变的治疗：
对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用。
降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂；其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。
对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。
对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。
对于慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可作肾移植。
5.无症状高尿酸血症的治疗：
对于血尿酸水平在535μ（9.0）以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。
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