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医疗法

第一章医疗法概述

第二章医患关系与权利维护

第三章医疗体制改革和医疗保险

第四章医疗纠纷诉讼和损害赔偿

第五章生殖技术与生育控制的法律问题

第六章脑死论议和死亡权利的法律问题

第七章器官移植和人体试验的法律问题

第八章复制生命和基因技术的法律问题

第九章变性手术和同性恋的法律问题

第一十章艾滋病和毁灭性传染病的法律问题

第一章医疗法概述

第一节医疗的概述

一、医疗的基础概念

所谓医疗是指治疗和预防疾病而维持、恢复、促进人类健康和福祉的行为。

在实践中通常被称为医疗活动或医疗行为。

二、医疗的历史及类型

（一）本能医疗

本能医疗是指人类对疾病和痛苦所采取的最初的本能反应和措施。

（二）经验医疗和宗教医疗

1、经验医疗是指基于病人的情况变化和感觉，以观察和认知的方法治疗疾病的行为。

2、宗教医疗是指以宗教教理和虚伪的超自然力，通过与患者的交流达到一定治疗目的的行为。

人类历史上第一位医师：

伊姆贺特普（Imhotep）

（三）反人道“医疗”

反人道“医疗”，是指违背人类所追求的普遍价值和人道主义精神而进行的各种野蛮而残忍的人体试验。

纽伦堡大审判：

二战纳粹集中营针对犹太人和战俘的人体试验。

（四）特权医疗和平等医疗

1、特权医疗，是指基于医生所具有的治疗的特权而单方面进行的医疗行为。

医师“治疗特权”来自于医学的高度专业性和垄断性，是传统医疗的典型。

2、平等医疗，是指以患者的自愿参与和知情同意为前提的公平的医疗行为。

纽伦堡原则：

“必须取得受试者知情且出于自愿的同意”。

“研究设计必须是科学上有效的方法，并能为人类带来利益（研究利益须大过其风险）”。

（五）福祉医疗和代替医疗

1、福祉医疗，是指以全民健康和幸福为目的，受国家审查和管理的医疗行为和制度。

2、代替医疗，亦称补充与代替医疗，是指补充和代替中西医传统医疗而实施的所有疗法的总称。

比如，按手祈祷、香气疗法、音乐疗法、语言矫正训练、饮食疗法等。

第二节医学与生命伦理

一、医学的概念

（一）定义

医学是指研究人类疾病的发生、发展、防治，研究人类健康，延长人类寿命的科学。

（二）分类

1、基础医学

2、临床医学（第一医学）

3、预防医学（第二医学）

4、康复医学（第三医学）——体育疗法

5、保健医学（第四医学）——针对亚健康

6、中医学

7、特种医学

8、少数民族医学

9、药学

二、医学的使命

1、治疗疾病

2、延长生命

3、复归社会

4、提高福祉

归结起来就是——追求幸福的权利。

三、生命伦理

生命伦理，是指对于生命和医学领域乃至整个社会产生影响的道德价值和原则。

第三节医疗法与医疗法学

一、医疗法

医疗法是调整医疗行为和医疗制度，研究其它与医疗有关的诸多法律现象的实体法和程序法规范的总称。

医疗法并不指特定的法学领域。

二、医疗法学

（一）定义

医疗法学是指研究医疗行为、医疗制度及其它与医疗有关的法律现象，而致力于促进法学的发展、改善医疗环境、提高医疗福祉的法学学科。

（二）研究范围

医疗法学是与民法、刑法、行政法、社会法有着密切相关的，同时，有必要与医疗规则和医疗伦理沟通的法学领域。

1、民法领域：

医师与患者的权利和义务

医疗契约（合同）、说明与同意、注意义务

2、刑法领域：

医疗犯罪

医疗事故、故意和过失、堕胎、安乐死、治疗的中止

3、行政法领域：

医疗行政管理

医师资格的取得、医院的设立及经营、医疗职业培训、诊疗记录的保存、医疗控制

4、社会法领域：

医疗保障制度

医疗保险

5、其他：

影响医疗法的其他因素

医疗伦理、法医学

第二章医患关系与权利维护

第一节医患关系

一、医患关系概述

（一）医患关系

医患关系是指在医疗卫生服务中，以医务人员为一方和以患者及其家属为另一方，在诊断、治疗和护理过程中产生的相互关系及医患交往中的经济、法律、伦理等关系。

（二）医疗合同

1、概念

医疗合同（亦称诊疗合同），为了接受检查、治疗等一系列诊疗行为，患者及其家属向医院及其医师委托其手段和方法的合同。

医院及其医师履行诊疗义务，患者及其家属承担支付义务的有偿双务合同。

2、法律性质

独立合同说——德国的小数说

医疗合同是具有独立性质的非典型合同。

3、医疗合同的成立方式

以患者的要约和医师的承诺为特点，因双方意思表示一致而成立的不要式行为。

4、医疗合同的内容

（1）医师的义务

——主要义务：

诊疗义务、注意义务、说明义务

——其他义务：

病历记录义务、保密义务

（2）患者的义务

——配合义务、告知义务、支付义务

二、医师

（一）概念

医师是一种职业，是预防健康人患病和将患者带回到发挥正常功能状态的职业。

传统观念下的医师概念倾向于被看成是一种经社会认可有资格可以帮助患者的技术专家，即治疗专家。

——素质要求：

医师要有丰富的知识背景

医师要有高尚的医风和医德

医师要有崇高的心理和自我控制能力

（二）医师的权利和义务

《中华人民共和国执业医师法》已由第九届全国人大常委会第三次会议于1998年6月26日通过，现予公布，自1999年5月1日起施行。

（三）医师权利的维护

（1）医师要善于保护自己

（2）医师要提高防范意识

（3）医师要提高法律意识

三、患者、

（一）概念

患者通常是指正在患病或处于病痛之中的人。

患者不仅指患有生理疾病的人，也指患有心理疾病或精神障碍的人。

（二）患者的权利和义务

1、患者的权利包括：

（1）人格权和生命健康权

（2）平等权和选择权

（3）知情同意权

（4）陪护与被探视权

（5）医疗保密权

（6）医疗诉讼权

2、患者的义务包括：

（1）增进健康的义务

（2）提供疾病信息的义务

（3）配合医学检查和诊治的义务

（4）遵守各种规章制度的义务

（5）支付费用的义务

（三）患者权利的维护

（1）患者要冷静应对各种意外

（2）患者要保存证物

（3）患者要谨慎运用诉权

第二节医师的说明义务和患者的知情同意权——（考试必考）

一、医师的说明义务

（一）概述

1、定义

医师的说明义务，是指医师为了满足患者的知情权而给予充分的说明，而使患者对自身的治疗做出同意与否的决定。

2、说明义务的历史发展

1973年，由美国医院协会出台的“患者权利宪章”中仔细规定了医疗行为中的说明和同意，即患者有权从医师那里了解有关诊断、治疗、病程方面的必要且充分的信息，而且有权在接受治疗之前了解该信息并

3、说明义务的依据

（1）人的尊严和追求幸福的权利

（2）患者的精神利益

（3）契约法理

（二）说明义务的类型

1、告知义务

告知义务，是指医师在实施具体治疗之前有义务向患者说明诊断和治疗方面的初步信息。

2、助言义务

助言义务，是指医师在实施具体治疗各个阶段有义务向患者说明具体的病程和未来可能导致的危险等方面的具体信息。

助言义务又可分为病程说明义务和危险说明义务。

——关键的是根据说明患者才能做出判断。

3、指导义务（疗养指导）

为了最大限度地实现诊疗目的，在诊疗过程中或诊疗结束后，医师有义务向患者指导吸取营养、服药、运动、禁止过劳、求医、对药物不良反应的处置、住院中的注意事项等方面的治疗或恢复健康守则。

这种指示和劝告义务就是指导性说明义务。

——如果没有采取助言义务，医师不向患者说明危险，属于助言义务的违反行为，因此医师要承担责任。

（三）说明义务的免除情形

1、患者放弃自己决定权

有时候，正处于极度痛苦之中的患者，往往将自己的命运寄托在医师身上，患者不想了解具体的病情或其副作用。

医师为了尊重患者的意愿，在未做出任何说明的情况下，基于自己的专业判断可以实施医疗行为。

2、说明的负效果

说明的负效果，亦称“说明的逆机能”。

在具体的临床医疗实践中，有时候，医师的说明，反而引发负面效果。

比如导致患者的心理负担；医师的某种“警告”导致患者病情恶化甚至导致死亡；危及第三人的生命安全；可能发生对患者绝对必要的治疗被中断的可能性等。

——医师应向作为第三人的该女人做出警告。

3、必需医疗

在特定的情况下，为了维持生命而必须实施输血、切割身体部位、预防疫苗等医疗行为，就这种医疗行为叫做必需医疗。

4、紧急医疗

它是指患者的病情很紧急或很严重，如果不及时采取治疗措施就很可能导致死亡或其它严重的健康损害，在这时候采取的医疗行为叫做紧急医疗。

5、自杀未遂者

自杀未遂者是原本企图自杀而未能死亡，正处于极其危险状态的人。

二、患者的知情同意权（自己决定权）

（一）概述

知情同意权是对于治疗患者所具有的知悉、了解、选择、决定的权利。

1、知情权

知情权是指除意识不清楚或昏迷状态外，患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗方案以及可预见的后果有知悉和了解的权利。

2、同意权

同意权是指患者进过医师告知其治疗、检查、手术的医疗风险以及用药的副作用后，需要做出的选择的权利。

它包括对医疗单位及医师的选择。

3、自主决定权

患者在真实认知的基础上有权对医疗诊治方案、医学实验做出理性的自主决定，我们通常所说的同意权只是自主权的一个方面，要真正贯彻自主权，首先必须使患者知情，因此，医务人员更应该履行好说明和解释的义务；其次，还需要患者有一定的自主能力，达到一定年龄和良好的精神状态。

但患者的自主或选择如果对自身、他人和社会带来严重后果，医务人员就要行使干涉的权利。

我国立法中的知情同意权

医院诊所管理暂行条例

《医疗机构管理条例》

《医疗事故处理条例》200211条——在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实

《中华人民共和国侵权责任法》

（四）医师违反知情同意权应承担的责任

1、所侵犯的患者权利

医院未尽说明义务，侵犯患者什么权利？

根据《民法通则》的有关规定，患者的知情同意权属于民法上的一般人格权范畴。

第一、知情同意权属于民法中的个人信息知情权，法律规定公民依法享有了解设计本人的相关信息的权利。

从此可以得出，患者对自己疾病的诊断治疗等真实情况应当有被告知、选择、拒绝及同意的权利。

因此，知情同意权是患者作为公民享有的民事权利的一部分。

第二、知情同意权在法律上体现患者的疾病检查以及治疗必须经过其本人同意并作出决定。

患者的这一处分权和决定权其可以委托授权他人代为行使，但不得转让。

从此法律特征的角度分析，知情同意权符合我国法律规定的一般人格权的客体要求。

第三、从侵犯知情同意权的后果分析，大部分的侵权都是与患者后果无关的侵权，这一特点也符合一般人格权的范畴。

因此，知情同意权应当属于一般人格权的范畴。

故当发生知情同意权的侵权时，应按照侵犯一般人格权的情况处理，承担民事责任更符合法律公平原则。

2、承担责任（《民法通则》第134条）

（1）医院未尽说明义务，与患者健康权损害后果无关，应承担侵犯人格权责任，可以赔礼道歉、或给予适当的精神抚慰金。

（2）医院未尽说明义务，而且医方出于善意且采取的治疗方案对患者健康有益，并没有造成患者实际损失的，医方不应当承担赔偿责任，但可以选择赔礼道歉。

（3）医院未尽说明义务，当侵犯患者知情同意权造成患者部分财产损失时，可按实际损失部分承担赔偿责任。

（4）医院未尽说明义务，当侵犯患者知情同意权造成患者生命健康权时，按照《合同法》的有关规定承担违约责任（第107条、第112条、第113条）。

还有按照《侵权责任法》的有关规定承担赔偿责任（第55条）。

第三章医疗体制改革与医疗保险

第一节医疗体制改革

一、我国医疗体制发展沿革

（一）计划经济时期的医疗卫生事业

1、基本经验

（1）医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理

（2）医疗卫生工作的干预重点选择合理

（3）形成了广覆盖的医疗费用保障机制

2、存在问题

（1）总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低

（2）经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间、城乡之间在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大的差距

（3）过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性

（4）城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题

（5）农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题

“赤脚医生”——文革中期开始出现——诚意，真心

“心医”——达到全心全意为患者服务的境界的医生

计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。

（二）改革开放以来的医疗卫生事业

改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。

在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。

从总体上讲，改革是不成功的。

中国医疗卫生体制的弊端

1、医疗卫生资源总体不足

2、医疗资源配置不合理

3、公民个人负担比例过高

4、公立医院运行机制存在缺陷

5、药品生产流通领域混乱

6、医疗保障覆盖面过小

二、看病难的现状、原因及对策

1、看病难的现状：

（1）到大医院看病难

（2）挂专家号更难

（3）医药费用负担重

（4）在不同社会群体中，农村居民看病最难

2、看病难的原因：

（1）政府投入相对不足

（2）医疗资源分布不均

（3）公立医院趋利化

（4）医保保障水平低

（5）药品价格虚高

3、解决看病难的对策：

（1）推动城乡基层医疗机构发展

（2）加快农村基层医疗卫生机构建设

（3）加快城市社区医疗机构建设

（4）加大基层卫生技术人员培训力度

（5）切实减轻群众医药费用负担

——通过医疗保障建设“减负”

——通过基本药物制度“减负”

——通过公立医院改革“减负”

——通过强化规范监管“减负”

三、新一轮医药卫生体制改革

（一）新方案

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009——2011）》相继公布。

以此为标志，新一轮医改揭开了大幕。

新的医改主要包括五个方面的改革：

1、加快推进基本医疗保障制度建设。

3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。

2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。

2、初步建立国家基本药物制度。

建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。

将基本药物全部纳入医保药品报销目录。

3、健全基层医疗卫生服务体系。

重点加强县级医院（含中医院）、乡镇卫生院，边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。

4、促进基本公共卫生服务逐步均等化。

制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。

增加公共卫生服务项目，提高经费标准。

充分发挥中医药作用。

5、推进公立医院改革。

今年开始试点，2011年逐步推开。

改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。

推进公立医院补偿机制改革。

加快形成多元化办医格局。

初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。

（二）新措施

1、《病历书写基本规范》

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字——医院代签

2、《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》

——预约诊疗向二级医院扩展

——优化流程增加便民措施

——改善急诊“绿色通道”

——减少诊疗结算时间

——缩短平均住院日

——重大疾病规范化诊疗

——实行“首诉负责制”

3、《关于公立医院改革试点的指导意见》2010年2月21日

亮点——坚持公益性质

——取消药品加成收入

——非公医院一视同仁

——公立医院统一管理

第二节医疗保险

一、医疗保险的概念

（一）定义

医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。

（二）医疗保险的基本原理

医疗保险具体的原理是参加保险的个人向医疗保险机构缴纳保险费用，一旦参保人生病到制订的医疗机构就诊，医疗保险机构在被保险人获得医疗服务后，代替参保人向医疗服务的提供方——即医院——支付医疗费用，而不再向被保险人收取费用。

医疗保险费用偿付是医疗保险最重要的职能之一，医疗保险分担和抵御风险的功能……

（三）医疗保险的类型

医疗保险主要有两种类型：

一是社会性医疗保险，二是商业性医疗保险。

二、我国医疗保险制度类型

（一）城镇职工医疗保险

（二）农村医疗保险

（三）城镇居民基本医疗保险

三、我国医疗保险制度产生与发展

（一）医疗保险制度的概念和产生

（二）我国医疗保险制度的产生和发展

1、国家医疗保险时期

2、社会医疗保险时期

（三）我国医疗保险制度存在的问题

1、保险范围窄，社会化程度低

2、缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源

3、对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制

四、医疗救助制度

医疗救助是指政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群中因病而无经济能力进行治疗的人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。

第四章医疗诉讼与损害赔偿

第一节医疗诉讼

一、医疗纠纷与诉讼的概述

（一）医疗纠纷

医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因，诊疗护理过程等方面产生分歧，在未查明事实真相之前，称之为医疗纠纷。

（二）医疗诉讼

医疗诉讼是指以法律手段解决医疗纠纷的活动。

1、医疗民事诉讼

2、医疗行政诉讼

3、医疗刑事诉讼

二、医疗事故

（一）定义

医疗是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（二）医疗事故的构成要件

1、主体为法定的医疗机构

2、行为具有违法性

3、过失造成患者人身损害事实客观存在

4、过失行为和人身损害结果之间有因果关系

（三）医疗事故的等级

一、一级医疗事故

系指造成患者死亡、重度残疾。

二、二级医疗事故

系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。

三、三级医疗事故

系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

四、四级医疗事故

系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。

三、医疗诉讼的主体

（一）原告的主体资格

完全民事行为能力人

（二）被告的主体资格

具有《医疗机构执业许可证》

四、医疗诉讼的证据

（一）病例：

是指患者在医院中接受门诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析；医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员的医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

（二）尸体解剖（尸检）：

是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。

（三）医疗事故技术鉴定：

是指卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，交由有关机构（医疗事故技术鉴定委员会）进行的专业性技术鉴定。

五、医疗纠纷的解决途径

（一）协商——医患双方

（二）申诉——卫生行政部门

（三）诉讼——法院

（四）调解——医疗纠纷人民调解委员会

六、在解决医疗纠纷中应注意的问题

（一）患者应注意的问题

1、对医学的复杂性、手术的效果和风险以及现代医疗技术的局限性具有正确的认识，对治疗期望值不宜过高。

2、了解必要的医疗知识和治疗操作规则，增强自我判断能力。

3、患者要有证据意识，要注意留存就医凭证。

4、患者要有法律意识（合同订立和咨询律师等），依法维护自己的合法权益。

但在诉讼中应提出合理的诉讼请求，避免漫天要价。

5、患者要加强与医院的沟通，要如实反映自己的症状和病史。

在诊断和治疗中积极配合医师的检查和治疗。

（二）医院和医师应注意的问题

1、医院和医师在治疗中应当遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，做好充分准备，判断谨慎，加强责任感。

2、医院和医师应穷尽各种检查与治疗方案，以挽救患者生命为首要任务。

3、患者入院时医师应当全面检查其身体状况，并充分履行说明义务，并保守患者的隐私。

4、医院和医师必须具备强烈的证据意识，以便应付各种纠纷和诉讼。

5、在发生医疗纠纷时，沉着冷静，应当积极通过法律途径维护自身的正当权益。

第二节医疗赔偿

一、医疗事故赔偿

医疗事故赔偿，是指医疗机构及其医务人员在具体的诊疗护理过程中，过失造成患者人身损害而进行的赔偿。

二、医疗事故赔偿考虑的因素

根据《医疗事故处理条例》第49条，医疗事故赔偿应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：

（一）医疗事故等级

（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度

（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系

不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

三、医疗事故赔偿具体项目和计算标准

（一）医疗费：

按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费。

（二）误工费

对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的按3倍计算

（三）住院伙食补助费：

（四）陪护费：

（五）残疾生活补助费：

（六）残疾用具费：

（七）丧葬费：

（八）被扶养人生活费：

（九）交通费：

（十）住宿费

（十一）精神损害抚慰金

四、各项费用的界定标准

（一）一般医疗事故

1、医疗费：

医疗费赔偿金额=已发生医疗费用（不含原发病医疗费用）+预期医疗费用

2、误工费：

误工费赔偿金额=误工时间*收入标准（患者因误工减少的固定收入）

3、住院伙食补助费=住院时间*医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准

4、陪护费

5、交通费：

按照实际

6、住宿费及伙食费=住宿天数*医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准

7、精神损害抚慰金

（二）死亡患者赔偿项目

1、丧葬费=本市上年度职工月平均工资*6个月丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算

2、死亡赔偿金

3、其他：

受害人亲属办理丧葬费事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

（三）伤残患者赔偿项目

1、残疾赔偿金

2、残疾辅助器具费

3、患者超过赔偿期限仍生存的费用处理：

人民法院受理处理

（四）医疗事故损害赔偿中应当考虑的参照系

上一年度职工年平均工资、事故发生地居民年平均生活费、户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准

五、我国法院目前审理医疗纠纷案件的法律适用

（一）现状

《医疗事故处理条例》2002年9月1日实施

《民法通则》

《中华人民共和国侵权责任法》2009.12.262010.7.1

1、不必要的医疗检查也属于侵权事故

2、不属于医疗事故的，医疗机构也应当承担赔偿责任

3、合理确定医疗事故赔偿数额的标准

4、正确认识医疗侵权举证责任倒置

第五章生殖技术和生育控制的法律问题

第一节生殖技术

一、生殖技术的概念

（一）生殖技术的定义

生殖技术（或人工生殖技术）是指将人类基于自然法则的生育过程的某一环节或全部环节以人工技术取代。

换言之，人类一用生殖医学，以非性交的人工方法，达到受孕和生育目的