尿道下裂临床路径.docx
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尿道下裂临床路径
尿道下裂临床路径
一、尿道下裂临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为尿道下裂。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-泌尿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.临床表现:
尿道外口异常伴或不伴隐睾。
2.染色体性别为男性。
（三）选择治疗方案。
1.整体治疗:
保持会阴清洁，术前反复冲洗会阴；
2.特殊治疗：
（1）手术治疗：
根据患儿尿道下裂的类型，行分期或一期尿道成形术；
（2）合并症治疗：
包括：
隐睾，阴茎阴囊转位，隐匿性阴茎等；
（四）临床路径标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合尿道下裂疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿液分析
（2）生化全项、电解质、血糖、血脂、凝血功能，生长激素，甲状腺功能，睾酮等；
（3）双侧阴囊及腹股沟B超，胸片，心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：
染色体，妇科B超。
（七）选择用药。
1.纠正水、电解质紊乱药物。
2.可根据药敏试验结果使用抗菌药物。
术前预防使用二代头孢类抗生素
3.术后止血治疗
4.术后抑酸治疗；
5.中药治疗。
（八）监测生命体征。
1.生命体征监测。
2.监测患者阴茎勃起情况。
（九）出院标准。
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析。
1.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
二、尿道下裂临床路径表单
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
适用对象:
第一诊断尿道下裂
入院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院天数:
12天
出院诊断：
住院时间
入路径第1日
（月日）
入路径第2日
（月日）
手术日
（月日）
治疗目标
病史采集、完善术前检查、制定诊疗计划
完善术前检查、术前准备、拟实施手术
实施手术
主要诊疗工作
□A1询问患者情况、既往病史与体格检查，重点为外生殖器查体；
□A2完成住院记录、首次查房记录
□A3上级医师查房
□A4确定诊断和手术时间
□A5完善入院知情谈话记录及自付费用同意书
□A1查看辅助检查结果，重点为腹股沟区及妇科B超，染色体等检查；
□A2完成上级医生查房记录，术前小结及术前讨论
□A3签署“手术知情同意书”
□A4完成术前准备，包括手术区域清洗，备皮；
□A5向患者及家属交代术前注意事项
□A6麻醉志愿书签字
□A1尿道下裂手术（尿道下裂分期手术费用不同）
□A2完成手术记录
□A3上级医师查房
□A4完成手术后病程记录
□A5向患者及家属交待术后主要事项，保持引流通畅，避免尿管堵塞，预防勃起痛；
□A6确定有无手术并发症
□A7确定有无麻醉并发症
相关辅助检查
□B1血常规
□B2尿常规（尿十项、尿沉渣人工镜检）
□B3便常规
□B4手术前凝血功能监测
□B5肝功组合、肾功组合、电解质
□B6病房乙肝表面抗原测定
□B7丙型肝炎抗体测定
□B8人免疫缺陷病毒抗体
□B9梅毒血清学检测
□B10常规心电图检查（十二通道）
□B11胸部正位片
□B12阴囊及腹股沟B超，妇科B超；
□B13定血型
具体治疗医嘱
长期医嘱
□C1按儿科常规护理
□C2Ⅱ级护理（酌情）
□C3流质饮食
□C4陪护一人
□C5陪护费
临时医嘱
□C11血常规
□C12尿常规（尿十项、尿沉渣人工镜检）
□C13便常规
□C14手术前凝血功能监测
□C15肝功组合
□C16肾功组合
□C17电解质
□C18病房乙肝表面抗原测定
□C19丙型肝炎抗体测定
□C20人免疫缺陷病毒抗体
□C21梅毒血清学检测
□C22常规心电图检查（十二通道）
□C23胸部正位片
术前医嘱：
□C1定于明天在全身麻醉下行尿道下裂修补术
□C2术晨禁食水
□C3请麻醉科会诊
□C40.9%氯化钠注射液100mL
□C5头孢呋辛钠针1支
□C6头孢呋辛钠针皮试（）
□C70.9%氯化钠注射液100mL
□C8头孢呋辛钠针（按体重酌情给予）静点qd（明日术前30分钟静点）
□C9F8-F10硅胶尿管带进手术室
注：
若头孢呋辛钠针皮试阳性，则考虑给予头孢他定（按体重酌情给予）（明日术前30分钟静点）
长期医嘱
□C1按儿科常规护理
□C2I级护理
□C3流质饮食
□C4陪护一人
□C5陪护费
□C65%葡萄糖注射液250mL
□C70.9%氯化钠注射液100mL
巴曲亭0.5u静脉推注q12d
临时医嘱
□C10.9%氯化钠注射液100mL
头孢呋辛钠针（按体重酌情给予）静点q8d或头孢他定（按体重酌情给予）静点q8d
住院期间活动
自由活动
自由活动
卧床
患者饮食标准
流质（母乳喂养）
禁食水（术前8h）
流食（小勺喂养）
特殊医嘱
护理处理
□E1入院介绍
□E2入院护理评估
□E3指导患者到相关科室作各项检查
□E4健康教育
□E1静脉取血
□E2术前患者准备
□E3随时观察患者情况
□E4术前物品准备
□E5术前心理护理
□E6提醒患者明晨禁食水
□E7夜间巡视
□E1随时观察患者情况
□E2输液
□E3指导家长术后护理
□E4术后心理护理及生活护理
□E5夜间巡视，有无勃起痛等
□E6观察尿管是否通畅
变异记录
□无□有
□无□有
□无□有
护士签名
白班
小夜
小夜
白班
小夜
小夜
白班
小夜
小夜
医师签名
住院时间
术后第1日
（月日）
术后第2-9日
（月日）
术后第10日
（月日）
治疗目标
术后康复
术后康复
术后康复
主要诊疗工作
□A1医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□A2完成日常病程记录和上级医师查房录
□A3切口换药，皮瓣成活情况；
□A1医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□A2完成日常病程记录和上级医师查房录
□A3切口换药，皮瓣成活情况；有无尿瘘等手术并发症；
□A1上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
□A2完成日常病程记录和上级医师查房录
□A3完成出院记录，为患者办理出院
辅助检查
□
□
□
具体治疗医嘱
长期医嘱
□C1按儿科术后常规护理
□C2I级护理
□C3流质饮食
□C4陪护一人
□C5陪护费
□C65%葡萄糖注射液250mL
维生素C注射液1g静点qd
□C70.9%氯化钠注射液100mL
巴曲亭0.5u静脉推注q12d
长期医嘱
□C1按儿科术后常规护理
□C2I级护理
□C3流质饮食
□C4陪护一人
□C5陪护费
□C65%葡萄糖注射液250mL
维生素C注射液1g静点qd
□C70.9%氯化钠注射液100mL
巴曲亭0.5u静脉推注q12d
长期医嘱
□C1按儿科术后常规护理
□C2Ⅱ级护理
□C3流质饮食
□C4陪护一人
□C5陪护费
□C65%葡萄糖注射液250mL
维生素C注射液1g静点qd
□C70.9%氯化钠注射液100mL
巴曲亭0.5u静脉推注q12d
住院期间活动
卧床
术后1-3天卧床，术后4-10天自由活动
自由活动
患者饮食标准
流食（小勺喂养）
普通饮食，多饮水
普通饮食，多饮水
特殊医嘱
护理处理
□E1随时观察患者情况
□E2输液
□E3动静脉置管护理
□E4指导患者家属喂养
□E5术后心理护理及生活护理
□E6夜间巡视，有无勃起痛等
□E7观察尿管是否通畅
□E1随时观察患者情况
□E2输液
□E3动静脉置管护理
□E4指导患者家属喂养
□E5术后心理护理及生活护理
□E6夜间巡视，有无勃起痛等
□E7观察尿管是否通畅
□E1随时观察患者情况
□E2输液
□E3动静脉置管护理
□E4指导患者家属喂养
□E5术后心理护理及生活护理
□E6夜间巡视
□E7出院注意事项
□E8随访事宜
变异记录
□无□有
□无□有
□无□有
护士签名
白班
小夜
小夜
白班
小夜
小夜
白班
小夜
小夜
医师签名
出院标准
1.体温正常2.无任何手术并发症发生3、尿道下裂切口愈合良好，或尿瘘形成，切口感染控制
尿道下裂分级诊疗标准
尿道下裂是一种男性尿道开口位置异常的先天缺陷，尿道口可分布在正常尿道口至会阴部的连线上，多数病人可伴有阴茎向腹侧弯曲。
尿道下裂是小儿泌尿系统中的常见畸形，国外报道发病率可高达125～250出生男婴中有1个尿道下裂。
在尿道下裂中，阴茎筋膜和皮肤在孕期8～14周发育过程中未能在阴茎腹侧正常发育，尿道沟融合不全时可形成尿道下裂，同时尿道海绵体也发育不全，在尿道下裂的远端形成索状，可导致阴茎弯曲。
多数的尿道下裂病例没有明确的病因，大部分学者认为有多个因素参与尿道下裂的形成。
有少数病例可能是由于单基因突变引起，而文献中报道的多数病例与产妇高龄、内分泌水平、促排卵药、抗癫痫药、低体重儿、先兆子痫以及其他环境因素相关。
临床分型
（一）尿道下裂可有以下表现
1.异位尿道口
尿道口可出现在正常尿道口近端至会阴部尿道的任何部位。
2.阴茎下弯
即阴茎向腹侧弯曲，不能正常排尿和性生活。
导致阴茎下弯的原因有阴茎腹侧发育不全及组织轴向短缩。
3.包皮的异常分布
阴茎头腹侧包皮因未能在中线融合，故呈V形缺损，包皮系带缺如，全部包皮转至阴茎头背侧呈帽状堆积。
4.排尿时尿流溅射。
（二）尿道下裂依尿道口解剖位置可分为4型
1.阴茎头型
尿道口位于冠状沟的腹侧，多呈裂隙状，一般仅伴有轻度阴茎弯曲，多不影响性生活及生育；
2.阴茎型
尿道口位于阴茎腹侧从冠状沟到阴囊阴茎交接处之间，伴有阴茎弯曲；
3.阴囊型
尿道口位于阴囊部，常伴有阴囊分裂，阴茎弯曲严重；
4.会阴型
尿道外口位于会阴部，阴囊分裂，发育不全，阴茎短小而弯曲，常误诊为女性。
由于阴茎弯曲纠正后，尿道外口会由不同程度的向会阴回缩，故近年来按阴茎下弯矫正后尿道口的退缩位置来分型的方法被很多医师接受。
严重的尿道下裂患儿常有其他伴随畸形，包括隐睾、腹股沟疝、鞘膜积液、前列腺囊、阴茎阴囊转位、阴茎扭转、小阴茎、重复尿道等，少数患者可合并肛门直肠畸形。
治疗：
由于尿道下裂已致尿道口位置异常，阴茎弯曲，不能正常排尿和性生活者，均需手术治疗。
手术治疗是为了恢复阴茎的排尿和性交功能。
（一）手术目标
1.阴茎下弯完全矫正；
2.尿道口位于阴茎头正位；
3.排尿时形成向前的正常尿流；
4.阴茎外观接近正常，成年后能进行正常的性生活。
（二）手术时机
从心理发育角度考虑，有两个适宜的手术时机。
1.6～15个月，好处包括：
患儿在此年龄段尚无性别意识，也并不能意识到手术是一种创伤；从此年龄段开始治疗，在患儿入学前即可以结束治疗；阴茎短小并发症可通过药物治疗；此年龄段愈合较快。
2.3～4岁。
目前，多依据尿道下裂的严重程度及有无合并阴茎下弯来选择手术方法。
尿道下裂的修复方法很多，可分为一期修复法和分期修复法，能够一次手术修复的病例多选择一次修复法，当尿道下裂较严重或伴有畸形和阴茎下弯或一次手术无法修复的病例，可选用分期修复法。
一期修复法包括：
尿道延伸一期修复尿道下裂法，阴囊纵隔血管丛轴型皮瓣重建尿道法，阴茎背侧皮管重建尿道法，包皮皮瓣转移重建尿道法。
分期修复法第一期手术为矫正阴茎弯曲畸形，第二期手术为尿道重建术，主要按重建尿道的材料来源分为埋藏皮条重建尿道法，局部皮瓣重建尿道法，皮片移植重建尿道法，膀胱黏膜片移植重建尿道法，口腔黏膜片移植重建尿道法。
尿道下裂手术方法很多，至今仍无一种理想的适用于各种类型尿道下裂的手术，应结合患者年龄、病变类型及自己对术式的理解和经验来选择手术方法。
无论采用何种方法，手术后并发症仍有可能发生，最常见的手术并发症是尿道瘘（5～15%）和尿道瘢痕增生狭窄，其他还有阴茎下弯复发、尿道狭窄、尿道憩室等。
（三）双向转诊标准
1、二级医院上转至三级医院的标准：
（1）患者需要手术治疗而医院不能给予手术治疗
（2）全面评估手术时机,及合并症处理
（3）医院缺少专业评估的条件
2、三级医院下转至二级医院的标准：
尿道下裂的筛查，诊断；如有所需的相应手术器械，可吸收缝合线及硅胶尿管，可以承担阴茎头及冠状沟型尿道下裂，尿道下裂创面术后外口狭窄的处理及局部创面的护理。
3、三级医院下转至基层医疗卫生机构的标准：
尿道下裂创面术后外口狭窄的处理及局部创面的护理。
（四）各级医院的服务对象
一级医院（基层卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）服务对象：
（1）基层首诊工作，初步识别尿道下裂患者、予以急诊初步处理并给予疾病认识指导；
（2）接诊诊断明确、手术时机
（3）区域内人群尿道下裂筛查、尿道下裂患者健康管理。
二级医院服务对象：
二级医院不能提供尿道下裂专科诊疗时分级诊疗技术规范参照上述一级医院执行。
尿道下裂的筛查，诊断；如有所需的相应手术器械，可吸收缝合线及硅胶尿管，可以承担阴茎头及冠状沟型尿道下裂，尿道下裂创面术后外口狭窄的处理及局部创面的护理。
三级医院服务对象：
三级医疗机构需配有小儿泌尿外科独立科室设置以及有小儿重症医学科，小儿内分泌科的三级甲等医院可以承担：
阴茎头型尿道下裂，冠状沟型尿道下裂，阴茎体型尿道下裂，阴囊型尿道下裂，会阴型尿道下裂，伴有全身其他疾病的尿道下裂，伴双侧隐睾，小阴茎的尿道下裂，伴有性别不清的重度尿道下裂；
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