医疗质量安全专项整顿自查报告.docx

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医疗质量安全专项整顿自查报告

xxx医院医疗质量平安专项整顿自查报告

为进一步落实xx区医疗质量平安管理与风险防范工作，深入贯彻落实国家?

医疗质量管理方法?

，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗平安管理与风险防范工作视频会议要求与北京市卫生计生委相关文件要求。

配合丰台区医疗质量平安专项整顿活动，我院开展了医疗质量平安专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。

一、医疗质量管理

〔一〕加强医院三级质量管理体系建立，认真做好医疗质量与平安防范工作。

严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节与流程管理，全面落实医疗质量与医疗平安核心制度，强化监视及检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量及平安管理持续改良。

医院各级领导与科室充分认识新形势下做好医疗平安管理工作的重要性，切实增强责任意识、平安意识、风险意识与紧迫感。

强化主体责任，建立健全本机构医疗平安管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，结实树立底线思维与“红线〞意识，消除幸运心理、麻痹思想与松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗平安管理各项工作。

为充分落实卫计委医疗质量平安专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。

及时传达卫计委医疗质量与平安专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进展汇总、分析、反响，并有针对性的提出整改措施与解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强根底质量、环节质量与终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反响并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。

〔二〕进一步完善与修订医院规章制度，加强落实责任追究制。

医院建立医疗质量平安及风险管理体系，完善医疗质量平安管理及风险防范相关工作制度、应急预案与工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量平安核心制度，严格督导核心制度的落实。

加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗标准及相关法律法规的学习与考核，建立医疗质量与平安不良事件信息采集、记录与报告相关制度，建立医院感染管理相关制度与标准，建立对医院感染重点部门、重点环节的平安风险监控与管理机制。

在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性与合规性，要突出围产期平安、围手术期平安、有创操作、危急值报告、实验室平安风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除平安隐患。

同时要加强对药品与医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等平安信息的监测，做好药品与医疗器械不良事件的报告及处置工作。

根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种标准、指南、操作规程、制度等，标准临床效劳行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

建立了健全医疗平安评价与监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理与监视检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量平安责任制与责任追究制，对违法违规、违反制度标准等造成质量平安事件的，坚决追究相关岗位人的责任。

对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗过失与事故的责任人，严格追究责任。

〔三〕进一步加强教育培训教育，营造平安文化气氛。

结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗平安意识与风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基〞、“三严〞训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床效劳能力与技术水平；形成医疗不良事件定期分析与通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗平安、人人落实医疗平安的良好平安文化气氛。

〔四〕开展自查排查与专项督查，查漏补缺，防止质量平安事件发生。

医院积极开展医疗质量与平安自查工作。

对医疗平安风险进展全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节与重点操作的平安风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供给室等医疗风险较高的科室与部门的标准管理及风险防范专项督查力度。

对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗平安风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改良的长效机制。

1.积极开展医疗质量根底管理工作,加强日常质量环节的监管与跟踪。

通过参加科室早交班、科主任查房与科室质量小组活动。

通加强及及临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实与运行。

同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建立。

通过医疗夜查、日常检查与终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。

2．增强危重症救治能力。

加强院前急救体系建立，建立绿色通道，标准流程，组织各种突发事件的应急演练。

定期有方案的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术与我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。

3．加强围手术期病人的管理。

加大对手术平安核查制度执行情况的督查力度。

按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进展管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非方案再返手术率，保证手术平安。

医务处把新手术病人与术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重根底疾病患者做为工作重点进展严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术平安核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命平安。

4．积极完成医院不良事件与危急值管理工作。

完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进展分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。

加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进展抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值〞报告制度有效落实。

5．抗菌药物使用与处方管理。

落实抗菌药物专项治理工作。

及科室签署了2021年抗菌药物合理使用管理目标责任书。

标准合理用药制度，减少药物不良反响的发生。

加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力与管理水平的持续改良。

11．输血管理工作。

6．召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进展汇总分析，加强了临床用血管理。

开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血与自体血回输技术，保证临床用血病人平安。

促进医院合理用血工作的提升。

二、护理质量管理

〔一〕完善制度，标准管理，提升风险管控能力。

依据?

护理分级?

〔中华人民共与国卫生行业执行标准WS/T431-2021〕、?

护士条例?

、?

临床护理实践指南?

2021版、?

二级综合医院评审标准与实施细那么?

、?

北京市护理平安〔不良〕事件报告及管理?

要求。

2021年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进展了必要的修订。

内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。

同时还修订了?

护理技术操作规程?

、?

专科疾病护理常规?

等100余项。

标准使用护理管理手册。

为了加强对科室级对护理质量督导，落实标准管理。

制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进展严格考核管理。

〔二〕标准建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。

1．建立了护理人员分层培训考核机制。

强调护理人员按能级与职称进展分层培训，同时根据人员职称与能级制定严格的分层培训方案。

每个层级均制定不同的培训内容与考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性与实效性。

同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。

2．多途径开展法律法规、规章制度的培训与宣贯，强化“三基三严〞培训考核制度。

院内组织对?

护士条例?

、?

临床护理实践指南?

、?

静脉输液操作技术标准?

、?

护理分级?

、?

临床输血操作技术标准?

等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进展护理平安管理、护理技术操作流程与护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。

3．建立了院内“护理技能师〞标准化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。

通过培训与临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能与危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养与培养专科师资力量奠定了根底。

〔三〕加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。

1．严格落实护理不良事件上报、分析制度。

医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度〞，严禁瞒报、漏报现象发生。

同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报与网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总与网络直报工作。

2．标准质量跟踪、分析制度。

建立了由“皮肤问题管理小组〞负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监视指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进展原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经历分享、警钟长鸣的作用。

3．加强人员培训及考核，提高风险防范意识。

将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改良不到位、措施落实不到位的科室进展考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的平安意识。

〔四〕加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制及管理措施。

1．加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。

加强关键制度及流程的落实情况督导。

护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理方案执行制度与安康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进展不定期检查3-4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30-50人次，以保证各项护理工作落实到位。

2．在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度与手术平安核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度与流程的执行。

3．加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。

对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。

4．加强护理交接班环节质量督导。

护理部每周进展不定期的检查考核3-4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监视、检查、指导与信息反响，在保证各项平安措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。

5．标准院内高危药品管理，保证高危药品用药平安。

严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理与定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线工程，每月检查3-4次，以保证用药平安。

6．努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。

加强对输液环节的质量控制，保证患者用药平安。

成立院内“静脉输液管理小组〞，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。

结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血标准标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进展搜集、整理与分析，开展静脉治疗问题调查与循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了平安用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理考前须知、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进展提示，以保障临床用药平安。

7．加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。

成立了“皮肤问题管理小组〞，对护理平安风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2-3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及安康教育指南等，标准了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进展监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进展统一管理与专业指导，有效提升了护理人员应对能力。

8.成立院内气道护理管理小组。

为进一步制定标准化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。

三、医院感染管理

（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。

结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染与青岛城阳医院9例乙肝院感爆发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况与风险进展排查。

医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科〔含产房〕、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进展剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。

〔二〕对标新标准，完善医院院感制度与流程。

多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度及流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进展制度修订与完善。

按照2021年-2021年最新公布的医院感染行业标准12个，重点是对新标准的学习、解读与贯彻工作，对血透中心、消毒供给中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习与督办，提升相关部门与科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室与环节的医院感染预防控制标准，增强科室自我完善，自我管理、自我培训与提升的自觉意识，形成以制度与流程为核心的主动预防与控制感染的行为。

根据法律法规与行业标准，2021年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理及预防制度、消毒供给中心医院感染管理及预防制度、口腔科医院感染医院感染管理及预防制度、腔镜中心医院感染管理及预防制度、血液透析中心医院感染管理及预防制度、介入室医院感染管理及预防制度、医院感染爆发及管理报告制度及流程、医院病区医院感染管理及预防制度等，同时进展科室医院感染质量考核细那么进展修订，做到制度明确，督查到位，奖惩清楚，保证医院感染管理的高质量，确保患者平安。

〔三〕全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗平安。

对感染管理自身情况、特点与质量控制中的薄弱环节，感控办屡次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进展重点督办。

对门诊系统进展医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进展重点督办，检查科室与专科诊室，督查内容：

医务人员的防护、手卫生管理与日常落实、环境清洁与仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。

对医院感染疾病在综合监测的根底上，开展目标监测工程包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测与北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测与呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改良与提升。

四、其他部门

结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床与医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改良，确保全院医疗质量与平安。