吲哚菁绿分子荧光影像技术诊断原发性肝癌与术中导航操作诊疗规范全文版.docx

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吲哚菁绿分子荧光影像技术诊断原发性肝癌与术中导航操作诊疗规范全文版

2021吲哚菁绿分子荧光影像技术诊断原发性肝癌与术中导航操作诊疗规范（全文版）

吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）分子荧光影像是指用于侦测、显示、导航外科肿瘤切除的新型术中荧光成像技术。

目前在肝胆外科、乳腺外科、胃肠外科等已经得到广泛应用［1-4］。

ICG是一种近红外荧光染料，可被波长范围在750~810nm的外来光所激发，发射波长840nm左右的近红外光［5］。

随着精准肝切除理念的提出，传统仅依赖CT、MRI等二维影像进行手术评估及指导手术已无法满足外科医生的需求［6］。

作为数字智能化诊疗技术的重要组成部分之一，ICG分子荧光影像技术通过实现细胞功能水平的精准荧光成像，在提高手术精准性、降低手术风险、减少术后复发等方面发挥了积极作用，为肝脏肿瘤的外科诊疗提供了新的策略与手段。

目前，用于ICG分子荧光成像的仪器设备众多、成像效果及成像质量标准不一，不利于该项技术的广泛推广应用。

同时，我国肝胆外科领域尚缺乏ICG分子荧光影像技术精准诊疗程序化、标准化、规范化的工作流程用于指导手术诊疗。

2017年，中华医学会数字医学分会发布了《计算机辅助联合吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝脏肿瘤诊断和手术导航中的应用专家共识》［7］，经过3年多的临床实践，已在全国得到了广泛推广和应用。

针对该技术的热点问题及最新研究进展，中华医学会数字医学分会再次组织国内相关领域的专家，共同制定《计算机辅助联合吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝脏肿瘤诊断和手术导航中应用指南（2019版）》［8］。

为了更好地推广和规范ICG分子荧光影像技术在原发性肝癌中的应用，由中华医学会数字医学分会、中国医师协会肝癌专业委员会、中国医师协会精准医学专业委员会及中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会邀请国内部分专家从ICG分子荧光影像成像原理、系统参数及手术操作方法、在原发性肝癌临床实践以及最新应用进展等方面进行研究讨论，制定本规范。

本操作规范主要针对ICG分子荧光影像技术在原发性肝癌诊断和手术导航中的应用进行规范，旨在为进行ICG分子荧光影像技术研究的临床医师提供理论依据，促进该项技术在临床规范、有序地开展。

1ICG分子荧光影像成像原理

ICG是一种已经获得国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration，NMPA）和美国食品药物监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准应用于临床的近红外荧光染料，目前临床应用主要集中于近红外一区成像。

ICG通过外周静脉注射后，能够与低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）中的磷脂亲水端相结合［9］。

当ICG和脂蛋白的复合物进入肝脏后，在正常生物体内，ICG只能被具有主动转运膜蛋白功能的肝细胞所摄取，而机体的其他细胞均无法摄取ICG，从而聚集在肝脏荧光显影［10］。

现有的基础研究结果显示，ICG的摄取主要依靠有机阴离子转运体1B3（organicaniontransportingpolypeptide1B3，OATPlB3）和钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白（Na+-taurocholateco-transportingpolypeptide，NTCP）共同完成，毛细胆管上表达的多耐药相关蛋白2（multidrugresistance-associatedprotein2，MRP2）载体系统与ICG在体内的排泄相关［11］。

正常肝细胞可主动排泄ICG，由胆管、经肠道以原型排出体外，并且不通过肠肝循环。

当肝内有肿瘤病变组织或存在肝硬化时，由于肝组织内的胆道排泄功能受损，使得ICG滞留在病变组织，从而使病灶位置出现排泄延迟现象［12］。

基于上述原理，ICG可用于肝脏手术的肝段及半肝染色显影、肿瘤边界界定及肝断面胆漏侦测等方面。

2ICG分子荧光影像系统参数

2.1医疗器械许可ICG分子荧光影像系统属于三类医疗器械，应具备国家认可的医疗器械许可证。

2.2系统的硬件设备具有荧光腹腔镜探头或手持式探头、1080p以上高分辨率显示器、光源、电源、可装荧光摄像头的消毒匣、带有可调节显示屏高度和角度的支撑架及中心电源开关的移动台车等。

2.3硬件设备参数

2.3.1图像处理主机

（1）主机数字信号输出分辨率不低于1920×1080，扫描方式：

逐行扫描。

可提供16∶9、17∶9的高清或超高清数字化图像。

（2）输出信号。

支持HD-SDI、SD-SDVI、3G-SDL、DVI-D中的至少两种以上数字信号。

（3）可针对不同监视器，可调整不同分辨率输出。

（4）可根据手术需要，动态调节画面亮度，暗处增亮，并降低反光。

（5）通过屏幕以及电子变焦扩大视觉效果，最大1~2倍放大可实现全高清效果。

（6）主机具有液晶触摸面板，可进行系统的基本设置。

（7）摄像主机机身2~3个USB接口支持直插盘进行手术拍照和全高清手术录像。

（8）电气安全。

医用设备电气安全CF-1类。

（9）模块化设计，后期可通过更新模块升级3D腹腔镜系统、4K腹腔镜系统。

（10）主机可连接同品牌所有类型内镜摄像头，可兼容同品牌所有硬式光学镜、纤维软镜、电子软镜。

2.3.2腹腔镜摄像头

（1）一体化超高清COMS摄像头，能针对所有直径内镜进行图像大小的最优化。

（2）具有近红外光显影功能，用于组织和器官的ICG灌注成像诊断。

（3）摄像头上集成可单手控制的电子变焦放大或缩小的遥控按钮；可通过单键完成自动对焦（AF），缩短手术时间、减少医生负担。

（4）摄像头采集像素不低于1920×1080，扫描方式：

逐行扫描。

（5）摄像头设置不少于3种快捷键，可预设功能至少包括术野录像、拍照、调节白平衡、亮度。

（6）摄像头可实现1~2倍光学变焦，变焦距离范围为15~31mm。

（7）全数字化摄像头，全程数字化影像传输。

2.3.3腹腔镜镜头

（1）视野方向30°，直径10mm。

（2）全屏显示图像，周边图像无失真。

（3）柱状镜体，图像无扭曲，平面图像，超广角，视野清晰。

（4）可支持浸泡、气熏或高温高压、低温等离子等消毒灭菌方式。

（5）通过卡锁装置与摄像头接合，使用简单。

（6）具有自体荧光、白光以及近红外光3个档位可调。

2.3.4冷光源

（1）功率≥300W高辉度短弧氙灯冷光源。

（2）灯泡使用寿命≥500h，配有灯泡寿命计时器，具有后备应急灯系统。

（3）光纤接口为万用光纤接口，可直接连接任何品牌直径2.0~6.5mm的光纤，便于手术室应急使用。

（4）具有自动调光和手动调光功能；具有待机功能、灯泡开关、照明开关、灯泡自动点亮功能。

2.3.5液晶监视器

（1）尺寸不低于22英寸，分辨率不低于1920×1080。

（2）输入：

HDMI、3G/HD/SD-SDI、DVI-D、BNC；输出：

SDI、DVI-D、DC。

（3）屏幕无孔设计防止液体的溅入，屏幕表面具有防反射保层。

（4）监视器正面有快捷键，操作更便捷。

3ICG分子荧光影像技术操作方法

3.1手术适应证与禁忌证

3.1.1手术适应证目前ICG分子荧光影像技术已相对成熟，除对ICG过敏或对碘过敏者，对具有开放手术及腹腔镜手术指征的病人均适用。

因此，对于有手术指征行肝切除的病人均可使用ICG荧光影像用于侦测及导航手术切除。

其他的适应证如腹腔探查及腹腔转移瘤侦测也可以使用辅助探查。

对尚未有条件开展腹腔镜手术的单位，腹腔内广泛粘连或其他原因腔镜下无法完成手术者，可行开放手术，使用手持式荧光侦测设备进行肿瘤侦测、导航手术。

严重肝硬化病人，由于肝脏代谢功能较差，术前注射ICG时间窗口不好确定，影响术中ICG成像质量，需充分评估后酌情使用。

3.1.2手术禁忌证

（1）对ICG过敏或对碘过敏者。

（2）患有各种基础疾病，无法耐受手术的病人（如肾功能不全、严重的心肺功能不全、血液系统疾病及恶病质等）。

3.2ICG给药方法目前国内所用ICG规格多为25mg/瓶，

使用灭菌注射用水作为溶剂。

由于ICG水溶液的稳定性有限，必须在稀释6~10h内使用［13］。

3.3ICG15min滞留率ICG15min滞留率（ICG-R15）作为反映病人肝功能储备的重要评估指标，可以指导肝癌治疗方式的选择，排除无法耐受手术的病人，降低手术风险［14］。

ICG-R15与病人肝硬化程度密切相关，术前行ICG-R15有助于预测肝功能储备情况及术前给药时间。

可按照常规剂量0.5mg/kg计算用药量，经外周静脉注射给药，记录ICG-R15数值。

3.4给药方法与时间ICG的注射时间、注射途径及注射剂量根据不同的使用目的而变化，根据《计算机辅助联合吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝脏肿瘤诊断和手术导航中应用指南（2019版）》［8］建议如下：

（1）肿瘤识别与定位、边界界定、残余肝脏检测。

经外周静脉注射ICG0.25～0.50mg/kg。

根据ICG-R15确定术前注射时间［15］。

①ICG-R15≤7%，术前给药时间＞48h时更易获得较好的显影；术前给药时间＞5d，能够获得满意的显影效果。

②ICG-R15＞7%，术前给药时间≥6d。

（2）肝脏染色分段。

①正显示法。

术中经目标肝段门静脉分支穿刺注射ICG0.1mL（2.5mg/mL）；亦有文献报道将ICG（25mg）稀释1000倍后，注射3～5mL染色1个肝段可获得较好染色效果，且不易造成其余肝脏组织的浸染［16］。

②负显示法。

术中结扎目标肝段门静脉后由外周静脉注射ICG1.0mL（2.5mg/mL）。

划定肝预切除线剂量同上。

（3）检测肝断面胆漏。

术中经胆囊管注射ICG5～10mL（2.5mg/mL）。

（4）活体肝移植。

①胆道重建，术中经胆囊管注射ICG2mL（2.5mg/mL）。

②血管重建，术中经静脉注射ICG1.5mL（2.5mg/mL）。

目前不同使用方法对ICG给药时间、浓度及剂量尚未达成共识，有条件的单位可在安全剂量内探索最佳使用浓度及剂量。

3.5术前评估及手术规划术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评估，可采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOGPS）评估病人的全身情况；采用肝功能Child-Pugh分级、ICG清除试验评价肝功能储备情况。

各种术前影像学检查各有特点，优势互补。

超声、CT和MRI均为常规的检查手段。

术前可根据个体化病情选择合适影像学检查。

CT和MRI联合钆塞酸二钠是行肝切除手术治疗明确诊断、评估个体病情的首选影像学检查方法。

对于术前三维可视化评估，应行增强CT扫描，采集四期薄层CT扫描数据用于三维可视化重建。

应使用64排以上CT设备扫描采集；行平扫+增强四期扫描，包括平扫、动脉期、门静脉期、静脉期。

按层厚0.625~1.000mm、DICOM3.0格式保存数据。

具体参数要求参考《原发性肝癌三维可视化技术操作及诊疗规范（2020版）》及《Consensusrecommendationsofthree-dimensionalvisualizationfordiagnosisandmanagementofliverdiseases》［17-18］。

将薄层CT数据导入具有CFDA认证的医学三维重建软件进行三维可视化腹部器官重建，重建器官包括:

（1）肝脏、胆囊、胰腺和脾脏等实体器官及肿物。

（2）胆道、血管、胰管等脉管组织。

器官重建标准为应与实体器官的轮廓、形状基本一致；与实体器官体积测量（离体标本排水法）误差≤5%；脉管重建标准为：

脉管直径与实体直径误差≤5%，外观平滑，100%显示下未见明显梯度断层。

脉管分支根据临床需求和影像质量情况，实现3级分支以上重建成像。

根据门静脉及肝静脉血流拓扑关系提取血管中心线行个体化肝分段；使用手术规划模块进行肝脏分割获取虚拟肝切除平面，所规划肝切除平面距离占位性病变至少1.0cm；使用曲面裁切功能进行虚拟肝切除计算全肝体积、切除肝体积及剩余肝体积，剩余肝体积至少占全肝体积30%以上，肝硬化病人应＞40%。

应由具有医学影像专业背景或具有临床医学专业背景的技术人员或临床医生进行三维可视化图像重建处理；并由高年资外科医师和影像科医师进行审核和修改。

三维可视化对术前模拟手术、术中联合荧光影像导航手术、术后三维重建评估手术规划一致性十分重要，整个流程质控评分应＞15分，效果达到良好或优，才可用于指导临床实践。

3.6术中操作方法目前使用的ICG分子荧光影像系统可分为手持式和腹腔内窥镜式，术者可根据实际情况使用不同样式。

ICG分子荧光影像系统主要包括近红外激发光源、高灵敏近红外荧光摄像机和计算机处理系统。

手持式主要应用于开放式手术，内窥镜式主要应用于腹腔镜手术。

3.6.1手术团队人员配备建立相对稳定的手术团队有助于该技术的顺利施行，提高手术效率，降低并发症。

（1）手术医生。

相对固定的专业手术组人员对手术的顺利施行十分重要。

主刀医生须具备丰富的开放手术经验及娴熟的腹腔镜手术技术。

相对固定的手术人员搭配有助于术中操作的配合，减少意外医源性损伤。

（2）麻醉医生。

手术过程需要专业的麻醉医生，包括根据手术类型选择合适的麻醉方式，手术全程对病人呼吸、循环的管理；注射ICG后过敏反应紧急情况的处理；切肝过程控制中心静脉压维持在0～5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），严格控制输液量以及维持全身体液平衡［19］。

（3）手术护理。

熟悉ICG影像系统操作的巡回护士及熟悉手术流程的器械护士。

包括日常对ICG分子荧光影像系统的保养及术后器械清洗消毒灭菌。

3.6.2术中操作流程总体应在遵循常规腹腔镜手术或开放手术原则的情况下，根据病人的病情、肿瘤大小、位置、数目等因素开展个体化手术。

（1）手术体位。

一般可选取平卧、头高足低位；根据术者的站位、自身经验和习惯决定是否摆分腿体位。

（2）气腹压力。

由脐上小切口以气腹针穿刺入腹腔，建立气腹；维持二氧化碳气腹压力12~14mmHg（1mmHg=0.133kPa），避免较大幅度气腹压变化。

（3）操作孔位。

根据手术方式进行手术室布置及根据病灶位置及大小进行合适trocar布位。

行腹腔镜肝切除术时，建立气腹后常规进行腹腔探查，充分游离肝脏后，操作荧光摄像头对肝脏及肝脏表面肿物进行侦测；若行开放手术，则切皮逐层进腹，探查腹腔充分游离肝脏后，关闭术区手术灯，打开荧光系统。

调整模式进入近红外光激发模式，侦测全肝表面及腹腔其他器官。

如肿瘤病灶位于肝脏表面位置，可基于荧光影像识别肿瘤的边界，定位肿瘤位置。

若肿瘤所生长位置较深，则结合术前三维可视化模型肿瘤与周围血管的关系初步判断病灶的大致位置，使用术中超声定位肿瘤病灶所在肝段及层面。

解剖性肝切除目标肝段血管控制，有效减少出血，保护手术视野，预防副损伤。

根据肿瘤位置选择不同入路进行肝切除，腹腔镜下肝切过程维持中心静脉压0～5cmH2O之间可以有效减少循肝静脉断肝时的出血［20］。

使用超声刀及双极电凝进行肝脏离断时，当到达肿瘤附件区域或无法明确切面有无肿瘤残余时，使用ICG分子荧光进行侦测有无荧光显影。

肿瘤切除后再次使用ICG分子荧光影像进行肝断面侦测有无肿瘤残留及肝断面有无胆漏。

术后对离体标本切开再次使用ICG分子荧光影像侦测，观察肿瘤切面荧光显影情况。

3.6.3术后大体标本侦测方法术后大体标本除了根据《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》［21］进行病理取材外，还可剖开肿瘤实质，关闭室内灯光，使用荧光镜头侦测肿瘤切面，并根据荧光显示边缘进行取材送病理学检查。

4ICG分子荧光影像技术在原发性肝癌临床实践

ICG分子荧光影像技术作为数字智能化体系的重要组成部分之一，肝胆胰外科中在肝切除术中的应用最早同时也应用得最为成熟（图1、2）。

目前主要应用在以下几个方面。

4.1初步判断肿瘤性质及分化程度由于ICG在肝脏具有独特的摄取及排泄机制，因此，可应用于术中初步判断肿瘤性质及分化程度。

在荧光下，肝癌病灶可呈现为3种荧光影像特征：

全荧光、部分荧光、环形荧光；可分别对应高分化、中分化、低分化肿瘤（图3）。

高分化的癌灶由于具有一定的ICG摄取能力，但胆道功能排泄异常，导致荧光染料聚集在病灶内呈现为全荧光；低分化的癌灶对ICG摄取能力较低，导致荧光型号较弱，且周围正常组织受肿瘤压迫导致ICG延迟排泄，故表现为环形荧光；中分化的癌灶介于两者之间表现为部分荧光［22］。

在行肝切除术前使用ICG分子荧光影像进行病灶侦测；进一步判断肿瘤的部位、边界、性质。

结合术前三维可视化重建图像，了解肿瘤与周围重要脉管的解剖关系，有助于确定切除范围。

尽管临床上可根据肝癌病灶的ICG荧光影像对分化程度作大致判断，但仍需要进一步的研究证实ICG在肝癌结节中的代谢机制。

4.2微小肝癌侦测术中微小癌灶的侦测与处理对于病人的预后十分重要。

以往外科医生主要通过CT、MRI联合钆塞酸二钠检查识别微小肝癌病灶，但无法用于术前实时定位［23］；术中超声可用于定位切除，但对微小肝癌灵敏性较低。

且多数早期的肝癌病灶（＜1cm）并非均有典型新生血管，不具有典型的影像学特征，难以在术前侦测识别［24］。

ICG分子荧光影像对微小肝癌具有较高的灵敏度，不仅可以术中实时侦测肝癌病灶；还能够侦测到术前CT、MRI联合钆塞酸二钠未发现的微小病灶（图4），从而降低肿瘤残余风险，提升病人预后［25］。

在术中常规建立气腹进入腹腔后，可先使用荧光镜头对肝脏表面进行探查侦测，对荧光病灶结合术前影像学进行判断。

由于ICG分子荧光影像特异性较低，单纯的ICG不具备肿瘤靶向性，对于非恶性病变如肝硬化结节，囊肿等即可显示荧光信号，使得术中难以区分微小癌灶或良性病变。

特别对于肝硬化较严重的病人，由于肝脏代谢较差，大部分的ICG潴留在肝硬化结节中，可导致术中单凭肉眼难以区分全肝荧光结节为微小癌灶或肝硬化结节等良性病变。

因此，对于术中可疑癌变结节，建议切除后送快速病理切片明确荧光结节性质，进一步确定或修改手术方案。

对于深部病灶，ICG荧光影像侦测深度有限，无法探及肝实质深部结节。

在离断肝实质过程中，如发现有可疑部位可行荧光侦测，防止遗漏微小癌灶；肝切除后可再次用ICG荧光侦测肝断面，确保切缘无肿瘤残余，以达到R0切除标准。

4.3左右半肝界线界定解剖性左半肝及右半肝切除术是肝胆外科的常规术式，对于半肝界线的准确获取是手术成败的关键。

传统研究者认为左右半肝的界面为胆囊窝前方中点与下腔静脉窝相交的平面，内有肝中静脉，称为肝中界面［26-27］。

以往多根据缺血线或解剖学标志画出Cantlie线进行半肝切除。

但Cantlie线位于整个肝脏最为厚实部位，稍微偏差即可导致切除过多的剩余肝组织。

由于肝脏内部为个体化的门静脉流域分布，存在个体化的血管走行偏差及变异。

左右半肝的实际界线并非规律的直线，而是呈现为多种形态，可大致分为驼峰状、不规则状以及少数的大致直线（图5）［28］。

与以往通过解剖学标志划分出笔直的左右半肝界线相比，根据ICG荧光染色显示的左右半肝预切除线更符合个体化精准手术的原则，而且能够显现肝实质内部的界面，利于实时修正切除线，从而保留更多的有效剩余肝体积，有助于降低术中脉管损伤及术后肝功能衰竭风险。

4.4联合术中超声门静脉穿刺肝段染色导航肝切除尽管传统的Couinaud分段已在肝脏外科手术中广泛应用，但随着解剖性肝切除及个体化手术规划的提出，Couinaud分段已不能完全满足临床需求。

根据影像学检查进行肝脏的三维可视化重建及血管拓扑关系的个体化肝分段（方氏分段）［18］实现了术前精准的解剖性肝切除手术规划，但术中的肝段染色手术导航仍不尽人意。

以往常规的方法是解剖游离出第一肝门后，通过结扎目标Glisson蒂从而显示缺血区域，但此法仅能显示肝表面缺血线，无法实现全肝的立体染色，对于存在肝内交通血管的病例基本无法准确显示缺血肝段目标区域。

ICG分子荧光影像技术通过联合三维可视化及术中超声判断目标门静脉分支走行，精准穿刺立体染色肝段，帮助术者施行更为精准的解剖行肝切除术。

有两种方法可用于术中肝段染色，一种是正染法，另一种是反染法。

正染法：

结合术前三维可视化及术中超声对预切除肝段门静脉走向进行识别，使用穿刺针将ICG溶液注入目标门静脉后使用荧光探头照射显示预切除肝段界线。

正染法所显示的肝段荧光信号强，但术者操作技术难度大，若染色不理想可反复穿刺，一般对于后、上肝段等困难部位的精准腹腔镜解剖性肝段切除术较为适用［29-30］；反染法由于ICG聚集浓度较低，荧光信号相对较弱，一旦失败，不能重复，一般适用于门静脉分支易于显露的肝段。

4.4.1S1段切除S1段位于肝后方背侧，包绕肝后下腔静脉，位于大动脉之间，上方为下腔静脉、肝中静脉和肝左静脉，后方为下腔静脉，下方为第一肝门。

在S1段切除中，优先处理尾状叶与下腔静脉间隙肝短静脉有利于方便后续操作。

尾状叶门静脉分支来源于左右门静脉分支的尾支血管，表浅且纤细，超声引导穿刺不易，因此，通常通过解剖出S1段的Glisson蒂夹闭后负染引导切除（图6）。

根据荧光染色所显示右肝与尾状突之间缺血平面由头侧向足侧离断至肝中静脉根部；此后离断与左右肝蒂之间平面；最后转至病人左侧，从肝中静脉根部由头侧向尾侧切除全部尾状叶［31］。

4.4.2S2段切除S2段一般在需要保留较多的肝组织时才行单独的S2段切除，常见于肝硬化或复发性肝癌病人。

S2的Glisson蒂在矢状部左侧深面，虽然可从左外叶脏面沿脐静脉裂进入肝内解剖出P2分支阻断，结合负染法显示出S2段，但因S2段通常只有一支门静脉支配，因此，超声引导门静脉穿刺ICG正染成功率高，且省时。

4.4.3S3段切除S3段的Glisson蒂表浅，从镰状韧带左侧离断肝脏找到门静脉矢状部后，在矢状部左侧第一分支容易分离显露，阻断后采用负染法，简单易行（图8）。

S3段通常只有1支发自于门静脉左支的P3支配，故术中超声引导门静脉穿刺正染法也较易实施，染色成功后根据染色界线进行切除。

4.4.4S4段切除S4段位于左内叶，P4一般有上下两个分支，实际穿刺正染难以完全覆盖整个S4段，易出现染色不均匀，故采用反染法成功率较高。

S4切除术包括完整的S4段切除或单独的S4b段切除。

手术步骤包括降低肝门板后，沿肝圆韧带及矢状段右侧逐步分离解剖S4段的Glisson蒂，可见多支分支进入S4段，结扎切断支配S4段的所有分支，待S4段缺血线明确后，采用负染法，获得较为理想的染色效果。

切除过程中应注意分别保护左右两侧切面根部的肝左静脉及肝右静脉。

4.4.5S5段切除S5段位于右前叶下段，P5门静脉分支多来源于门静脉右前支主干，亦有P5直接起源于P8背侧支和或腹侧支折向下前方的分支；由右前支主干以及P8的背侧支和或腹侧支向前下方发出的门静脉分支；右后支主干发出门静脉分支组成P5等情况。

S5段Glisson蒂邻近第一肝门，可以通过降低肝门板的方法沿右前肝蒂的鞘外分离解剖，故易于实施负染法。

对于熟练掌握门静脉穿刺技术的术者，也可采用门静脉穿刺正染法（图10）。

切除过程根据荧光边界沿S5段与S4段交界由头侧向足侧离断，逐一结扎离断肝中静脉的S5段属支，再沿S5段与S6段和S5段与S8段间的染色界面离断肝实质，进而完整切除。

4.4.6S6段切除S6段位于右后叶下段，尽管S6段的Glisson蒂多数在Rouviere沟中较易解剖，但P6的走行较为复杂，除了多数发自门静脉右后支或门静脉右支主干外，亦有由右后支向右外方向辐射发出≥3支分支，或门静脉右后支未发出P6，P6由来自P5的分支替代等解剖变异（图11）。

故可根据实际情况实施较为容易的负染法或采用术中超声引导门静脉穿刺正染法（图12）。

行ICG荧光影像引导的解剖性S6段切除术须注意P6的解剖变异，术前根据三维可