护理部工作制度.docx

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护理部工作制度

护理部工作制度

1．健全护理部领导体系，在院长、主管院长的领导下，实行护理部对科护士长、病房

护士长垂直领导的二级管理网。

2．护理部负责参与护理人员的准人、晋升、岗位调配、奖惩等有关事宜。

3．护理部有年计划、月计划、周工作重点，年中、年终有总结。

4．不断建立和健全各项护理管理制度、疾病护理常规及护理人员岗位责任制。

5．健全科护士长、病房护士长的考核标准，每月汇总科护士长、护士长月报表。

6．全面实施以人为本的现代护理理念。

7．做好护理质量控制及持续改进工作

（1）由主管质控的护理部副主任负责。

每年有工作计划，每月有检查重点、检查记录、

改进措施记录和奖惩制度落实记录。

（2）护理部主任定期进行一线查房，协助临床一线人员解决实际问题。

（3）夜班安排护士长对每一科室进行督导检查。

每周抽查不少于两次。

8．做好教学工作

（1）由主管教学的护理部副主任负责，组织教学委员会开展工作。

各科病房分设教学

秘书。

（2）有各类各级护理人员的教学计划，有考核记录及总结。

（3）组织全院护士和实习护生进行业务学习，每年不少于10次。

9．遵守各种会议制度

（1）护理部例会每周1次。

（2）护士长例会每月1次。

（3）护理质控委员会议每月1次。

（4）进修人员实习护士教学座谈会每半年1次，听取进修实习人员对医院教学工作的

意见及建议，不断改进教学工作，提高教学质量。

（5）教学秘书例会每季1次。

（6）全院护士大会每年1～2次。

（7）护理晨会：

每日早晨上班后利用15分钟时问召开（休息日除外），由护士长主持

进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护理业务提问

及教学提问等。

（8）病人公休座谈会每月1次，由病房护士长主持，征求病人对医院质量服务态度等

方面的意见及建议，改进护理质量，满足病人的需求。

（9）全院护理学术报告会每年1次。

护理质量管理制度

1．护理部实施三级管理考核制度：

护理部一科护士长一护士长，各级护士长深入临床

第一线，督促检查各项工作，并给予指导和帮助。

2．护理部组织质控小组人员全面检查每月1次，做好三级质控工作。

内容有：

病人质

量、病房管理、消毒隔离、急救物品完好率、护理文书书写、“三基”考核、健康宣教、医

疗护理安全管理、病人满意度，并对门诊、急诊、手术室、产房、供应室进行质量测评，

成绩汇总，上报院护理部。

　3．科护士长做好每月的二级质控工作，将检查结果上报护理部。

4．各科室护士长做好每月的三级质控工作。

5．护理质量管理指标

（1）基础护理合格率≥95％；

（2）特护一级护理合格率≥95％；

（3）护理文书书写合格率≥95％；

（4）急救物品完好率100％．

（5）常规器械消毒合格率100％．

（6）“三基”考核率>100％。

6．年压疮发生次数为零（除特殊病情不允许翻身外，院外带来压疮外）。

7．每百张床护理严重缺陷发生次数≤0．5。

8．年护理事故发生次数为零。

9．一人一针一管执行率为100％。

护理目标管理监督与评价制度

1．根据医院目标管理委员会制定的医、护、技管理目标，将各项指标下达至护理部。

2．护理部根据全院护理工作要求，制定各项护理工作质量标准，下达至各临床科室。

3．各项护理质量指标：

“三基”考核合格率≥90%；基础护理合格率≥90％；特一级

护理合格率≥90％；急救物品完好率100％；护理文书书写合格率≥95％；常规器械消毒灭

菌合格率100％；褥疮数为0；每百张床护理差错<1；病人满意率≥90％。

4．护理部根据护理指标的内容，对临床各科室的护理质量进行检查，将检查中未达标

的项目在每月一次的护士长例会上进行反馈，并对存在的问题进行分析，提出改进措施，

对每月检查及科室上报的各项指标进行统计，并记录。

5．各临床科室对护理部下达的指标，组织护士长学习，并监督实施。

在每天的临床护

理实践中进行检查及评估，反映在每月一次的护士质量考核记录中，每月对其指标完成情

况上报护理部。

6．护理部每月对护理质量检查的具体数据进行统计、分析、评估，将指标完成情况上

报人事科，与科室本月的经济效益挂钩，并在护士长例会上向护士长反馈，提出改进措施。

7．护理部根据目标的完成情况及质量标准，对未达标的科室进行重点检查，达到完成

指标要求，对指标完成较好的科室在护士长例会上提出表扬，表现突出的可上报医院给予

表彰。

护理信息资料登记统计制度

1．对上级下发的各类文件及本科制定的各类文件进行编写、登记、保存。

2．负责管理护理人员技术档案，届时登记护理人员考试、考核成绩及个人发表的护理

论文。

3．护理部负责登记如下信息

（1）护理部大事记；

（2）护理工作年计划、总结；

（3）护理人员培训、进修及接收院外护理人员进修、实习登记；

（4）护理人员花名册（包括职称、院内院外调动登记）；

（5）护理人员业务考核记录（包括“三基”合格率）；

（6）护理质量检查登记（包括各项质量指标）；

（7）护士长会议记录；

（8）护理查房及夜查房记录；

（9）全院护士业务学习记录；

（10）护理论文、科研、新业务、新技术登记；

（11）护理缺陷登记。

4．科室负责登记如下信息

（1）护理查房、业务学习登记；

（2）科室护理工作计划、总结；

（3）工休会议记录；

（4）紫外线使用登记；

（5）空气培养、细菌培养登记；

（6）护理缺陷登记；

（7）输血、输液反应登记：

（8）护理质量检查登记（包括各项质量指标）；

（9）护理人员“三基”考试考核登记（包括合格率）。

5．科室每月填写护理工作月报表，护理部汇总，发现问题及时查询，达到准确无误，

掌握护理信息，及时反馈改进。

6．按时写出半年总结及年终总结。

护理病例讨论制度

1．凡遇疑难危重、大手术、新项目、新技术及死亡病例时，要进行病例讨论。

2．由护士长主持，专人负责，讨论前由责任护士做好充分准备，报告病历，提出讨论

目的和需讨论的护理问题，资料齐全，将讨论结果详细记录在护士长台账上。

3．主持人对讨论意见要进行总结，并确定护理措施及方法。

4．要求护士长参加科主任查房及医疗病例讨论，并记录。

护士长夜查房制度

1．各科护士长均参与夜查房。

2．每周保证有4名夜查房护士长，分别查夜2次。

3．查房人员衣帽整齐，严禁脱岗，加强病房管理，帮助夜班护士完成急危重病人抢救

工作；指导护士认真登记使用呼吸机和重症监护仪的病人情况；遇重大问题及时汇报医院

总值班，设法解决。

4．查房时为人师表，想方设法为临床排忧解难。

5．建立夜查听会制度，次日12：

00时向护理部汇报查房情况。

6．查房后补休半天（根据本科室情况安排休息时间）。

7．如需调整夜查房时间，需报经护理部批准。

病房冰箱使用管理制度

1．病房冰箱仅限住院病人药品及需冷藏保管的物品使用。

2．保持冰箱内清洁、整齐，冰箱内无味。

3．物品、药品（口服、注射）分类放置有序，有登记本。

4．冰箱内不可放工作人员的私用物品。

5．冰箱内放置的药品及病人用物需注明床号、姓名。

6．冰箱内已开启的药物需注明开启时间、床号、姓名。

7．冰箱按规定要求调制温度，有登记。

8．冰箱除霜每周1次，有登记。

9．护士长每周检查并签名。

护理人员考核制度

1．护理部建立考核组织，吸收护士长参加，负责全院护理人员的考核工作。

科室成立

考核小组，负责科内护理人员的考核工作。

2．护理部每半年组织一次护士、护师护理技术操作考试及基础护理理论考试。

3．科室每年组织1-2次护士、护师专科护理理论、专科技术操作考试。

4．护理部每年组织一次论文宣读及主管护师以上人员参加的读书报告会。

5．护理质控组根据医院分级管理护理质量标准要求，每月对护理人员素质及工作质量

进行考核及评价。

6．护理人员考试、考核成绩、评语、学术论文及经验总结、表彰资料等均及时存人技

术档案中，作为评优、晋升、奖惩等的依据。

请示报告制度

1．遇到严重工伤、重大交通事故、大批中毒、大批烧伤、甲类传染病及必须动员全院

力量抢救患者，应逐级上报科护士长及护理部。

2．发生护理差错事故、护理纠纷及违章、违纪行为时，24小时内上报科护士长及护理

部，三天内上交书面材料，填写《护理差错事故登记表》、《护理人员违章、违纪登记表》。

3．病房发生不安全情况，如被盗及患者逃跑、失踪、伤人、受伤、自杀以及有自杀迹

象，填写《科室意外事件上报表》。

4．科室开展护理管理改革及创新、护理新业务新技术之前，必须填写《护理管理改革

与创新上报表》、《护理新技术、新业务上报表》报科护士长及护理部。

护理查房制度

（一）行政查房

1．查房内容

（1）护理质量，尤其是危重病人的护理；

（2）服务态度；

（3）护理记录；

（4）病房管理；

（5）护理安全隐患和交叉感染发生情况；

（6）岗位职责落实情况；

（7）规章制度执行情况；

（8）护理技术操作。

2．要求

（1）由护理部主持，科护士长参加，每月1次，有年度计划、专题内容和查房重点。

（2）科护士长自查本病区，每周至少1次。

（3）做好查房记录。

（二）业务查房

1．查房内容

（I）讨论重症护理或选择有指导意义的病例进行分析、评价，总结经验，找出差距，

调整护理计划。

（2）基础护理、专科护理落实情况及疑难病例讨论。

（3）结合病例，讨论国内外新动态、新业务、新技术开展情况。

2．要求

（1）护理部组织全院业务查房，每季度1次。

（2）护士长组织本科室业务查房，每年不少于4次。

（3）护士长参加医师查房每周1次。

（4）查房前预告有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查阅资料做好讨论准

备，并按护理程序进行。

讨论结束时应由主持人进行小结，对本次查房进行评价等，做好

查房记录，保存资料。

（三）教学查房

1．内容

（i）选择典型病例，指导护士、护生应用护理程序，提出护理要点。

（2）指导或示范护理技术操作。

2．要求

（1）护理部制定全院临床教学计划。

（2）带教老师教学查房每轮i次。

（3）教学查房每年2次，其余可用小讲课代替。

护理会诊制度

I．凡在护理业务、技术方面存在的疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或

多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。

2．护理会诊由申请科室护士长主持，专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人

员参加，会诊地点常规设在申请科室。

3．申请科室按要求填写护理会诊申请记录单，内容包括患者一般资料、护理会诊的理

由等，经护士长签字后送到被邀科室，并电话通知护理部，护理部在两天内完成组织协调

工作，即确定会诊时间，通知申请科室及组织有关护理人员进行护理会诊。

4．申请科室会诊前应准备好各种资料，会诊时详细报告病情，并做好会诊记录，会诊

后认真组织实施会诊意见。

5．会诊人员将护理会诊意见写在护理会诊单上，由护理部存档。

护理部主任职责

1．在分管院领导的领导下负责全院护理工作，拟定护理工作发展规划及工作计划并组

织实施。

2．完善全院护理常规，并督促执行。

检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理

制度。

3．负责制定全院护理质量控制标准，并组织落实。

定期组织检查，提出整改措施，不

断提高护理质量。

4．督促护理人员严格执行各项规章制度及操作规程，防止差错事故的发生。

5．深人科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。

6·负责拟定在职护士培训计划，做好全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技

术考核。

7．合理调配护理人力资源，保证临床护理工作顺利进行，充分发挥各级护理人员的积

极性。

8．建立健全护理组织系统，加强对护士长的组织领导，提高护士长的业务管理能力，

充分发挥护士长的作用。

9．按时参加医院周会及相关会议，并认真传达落实。

10．主持召开各级护士长会议，分析护理工作情况，不断提高护理质量。

l1．组织开展护理科研工作及护理新技术的推广工作，做好对外交流工作。

12．组织领导护理专业学生及进修人员的临床教学工作。

13．做好护理方面的患者投诉、纠纷工作。

14．副主任协助主任工作。

护理部工作人员职责

1．在护理部主任领导下，做好各项日常工作。

2．负责接待医院内、外来访人员，做好记录，及时汇报。

3．做好各种文件、信件的登记、收发、传阅工作。

负责护理部有关文件的打印、复印、

分发等工作。

4．负责护理部有关会议的安排工作，及时存档。

5．完成各种护理资料的收集、分类、登记、保管、使用、存档工作。

6．负责全院护士的注册等具体工作。

7．完成院领导交给的各项临时性工作。

病房护士长职责

1．在科护士长的领导和科主任指导下，制定本病房具体工作计划，并组织实施，做好

检查考核及工作总结。

2．监督执行卫生法律法规、规章制度、护理常规及护理技术操作规程，检查护理人员

入院宣教、健康宣教执行情况，有计划的检查医嘱执行情况及各项护理文书书写情况，加强医护配合，严防差错事故发生。

3．负责本病房护理人员的思想政治工作，坚持“以病人为中心”的服务宗旨，强化整体护理管理，对病人实施全程优质服务。

4．负责检查本病房的护理工作质量，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理，参加晨会及床头交班，参加科内查房、危重病员会诊及大手木或新开展的手术、疑难病例、死亡病例的讨论，配合医师做好危重病人的抢救治疗工作。

5．做好各级护理人员的培训和考核。

开展护理查房和护理会诊，熟练掌握本专业的护理知识，积极开展新技术新业务及护理科研工作。

6．做好护理人员的排班及分工，管理好各类仪器、设备、药品及物资。

加强紧急突发

事件应急预案的管理，及时组织处理并向有关部门汇报。

7．负责指导和管理实习、进修人员，并指定有临床经验及教学能力的护理人员担任带

教工作，完成教学任务。

8．做好陪护及探视病人的管理，保持病房整洁、安静，督促检查有关人员做好清洁卫

生和消毒工作。

9．按时召开患者及家属座谈会，听取对医疗、护理的意见，不断改进工作。

10．按时参加医院及护理部召开的相关会议，及时传达落实，完成护理部及科护士长交

办的工作任务。

11．副护士长协助护士长负责相应的工作。

急诊科护士长职责

1．在科护士长和科主任的领导下，负责本科室护理管理工作，制订科室具体护理工作

计划，合理分工，组织实施。

2．监督执行卫生法律法规、规章制度、护理常规及护理技术操作规程，检查岗位职责

的落实和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错及事故发生。

3．参加科内医师查房、会诊、大手术或新开展手术的术前疑难、危重病例及死亡病例

的讨论。

对新病人、危重病人的护理记录及时审阅修改，并检查护理措施落实情况。

4．做好护理质量管理，配合医生参加危重症病人的抢救，检查、指导各级护士的工作。

5．组织护理人员的业务学习、技术培训、护理查房，熟练掌握急救知识和技术，开展

新业务、新技术及护理科研工作。

6．负责病区护理人员的分工和排班工作，做好病房管理。

根据病人病情及需要，合理

安排，做到责任到人。

7．做好本病区的药品、器材、被服和办公用品等的请领及管理，加强对毒麻、剧毒、

限制药物及急救物品的管理，保证安全使用，并指定专人负责领取、保管和定期检查，做

到账物相符。

8．指定有临床经验及教学能力的护理人员担任实习、进修人员的带教工作，完成教学

任务。

9．加强病房管理，创造一个安静、整洁、有序、安全、美观的病房环境。

监督检查相

关人员做好清洁卫生及消毒隔离工作。

10．加强各项突发事件的应急预案管理，及时组织处理突发事件，并及时上报。

11．做好对外联系及科室间的协调，按时参加医院召开的相关会议，及时传达落实，完

成上级及科护士长交办的工作任务。

产房护士长职责

1．在科护士长的领导和科主任的指导下，制定本科室护理工作计划，并组织实施、检

查、考核和总结。

2．监督执行卫生法律法规、各项规章制度、护理常规及护理技术操作规程。

3．做好护理人员排班及分娩室工作质量控制，配合医生参加危重产妇及窒息新生儿的

抢救，严密观察待产妇产程进展和变化。

4．组织本室助产人员业务学习，开展新业务、新技术及科研工作。

5．负责指导和管理实习、进修人员，并选能力强素质好的人员担任带教老师，完成教

学工作。

6．做好本科室器械、药品及各种备用物品的管理。

7．定期消毒房间，做好消毒隔离及传染病产妇的物品处理工作，督促检查卫生员做好

清洁卫生。

8．做好医护、医患沟通，提高工作质量。

9．按时参加相关会议并认真传达落实，完成护理部及科护士长交办的工作。

手术室护士长职责

1．在护理部及科主任的领导下，负责手术室护理、教学、科研工作。

制定手术室工作

计划和质量控制方案并组织实施检查、考核和总结。

2．监督执行卫生法律法规、各项规章制度、护理常规及护理技术操作过程，落实护士

岗位职责。

3．负责手术室护理人员的排班，合理安排手术台次，密切配合医生完成手术，督促检

查进入手术室人员执行无菌技术，参与重大疑难新开展手术的配合及抢救工作。

4．负责手术间管理，保持各手术问清洁、整齐、肃静和正常工作秩序。

检查督促所有

人员做好清洁灭菌工作，预防院内感染。

5·做好各种仪器设备、手术器械、急救物品、毒麻药品及贵重耗材的管理，检查督促

手术标本的保存和送检。

6．定期组织业务学习，熟练掌握各种仪器的使用及手术配合。

掌握手术室护理发展的

新信息、新动态。

组织开展新业务、新技术和科研工作。

7．做好进修实习生的培训和实习，完成教学任务。

8．做好对外联系、科室间协调和接待参观事宜。

9．按时参加相关会议并认真传达，落实完成护理部交给的任务。

10．不定期到病房听取手术医生及病人的意见和建议，研究改进措施。

供应室护士长职责

l·在护理部领导下，制定本科室年度工作计划和质量控制方案，并组织实施、检查和总结。

负责组织敷料的制备、消毒、保管、供应和管理工作。

2．监督执行卫生法律法规、规章制度及护理技术操作规程。

3．负责组织再生医疗器材的回收、清洗、包装、消毒、灭菌、保存及供应工作。

定期检查清洗消毒机、压力蒸汽灭菌器、发现异常，及时处理。

4．负责敷料、清洗消毒药品的请领、报销工作。

5．做好本室人员的排班，组织本室人员到临床科室下收下送，检查所供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。

6．督促检查本室人员严格执行消毒、灭菌制度，严防医院感染和差错事故。

7-组织业务学习和技术考核，安排实习、进修护士的培训工作，组织开展新业务、新技术和科研工作。

8．负责对外联系、科室间协调和接待参观事宜。

9．按时参加医院及护理部召开的相关会议，及时传达落实，完成上级及科护士长交办的工作任务。

夜查房护士长职责

1．在护理部主任领导下负责检查、督导全院夜间的护理工作。

2．了解掌握危重病人的情况，查看危重病人的管理、护理记录的书写情况。

3．检查护士的劳动纪律、仪容、仪表、在岗工作情况。

4．参与临床的紧急、特殊抢救任务，负责护理人员的组织、调动及抢救设备的调度。

5．根据检查情况写出总结并及时向护理部、科护士长汇报。

主任（副主任）护师职责

1．在护理部主任、护士长的领导下，做好本科的护理工作，协助护士长做好病房管理

及护理业务技术、科研和教学工作。

2．执行卫生法律法规、各项规章制度、护理常规及护理技术操作规程，规范医疗护理

行为。

3．配合医师做好急危重、疑难患者的抢救及护理工作，检查指导本科护理计划。

4．了解国内外护理专业发展动态，开展护理技术革新，应用先进的护理技术，指导下

级护士撰写论文和开展科研工作。

5．主持本科的护理大查房、业务学习，对护理差错、事故提出意见和建议。

6．担任护理教学指导工作，完成护理实习学生、进修护士的临床带教，承担高级护理

人员的培训工作，开展护理学术讲座和护理病案讨论。

7．协助护士长做好下级护理人员的业务考核、工作总结及晋升、聘用等方面的工作，

并完成护理部交给的工作任务。

8．副主任护师职责参照主任护师职责执行。

主管护师职责

1．在本科室护士长领导和上级护师的指导下完成各项护理工作，协助护士长做好病房

管理工作。

2．执行卫生法律法规、各项规章制度、护理常规及护理技术操作规程。

3．配合医师做好疑难、重危患者的抢救工作。

负责指导本科各病房的护理查房，参加

护理会诊，对护理业务给予具体指导。

4．负责对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。

5．做好临床护理教学工作，完成进修护士、实习学生的带教工作，指导本科室护师、

护士进行业务学习。

6．加强护理理论学习，开展护理科研及新技术的应用工作，指导下级护士撰写论文。

护师职责

1．在病房护士长领导和上级护师指导下完成各项护理工作，协助护士长做好病房管理

工作。

2．执行卫生法律法规、各项规章制度、护理常规及护理技术操作规程。

3．配合医师做好危重、疑难病人抢救工作，参加科室组织的护理查房、会诊和病例

讨论。

4．做好护理临床教学，开展护理知识讲座，完成进修护士的培训工作。

5．加强护理理论学习，参加有关护理科研、新技术的应用工作，提高护理技术水平。

6．对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

护士职责

1．在护士长的领导和上级护师的指导下做好患者的基础护理、专科护理和心理护理。

2．认真执行卫生法律法规、规章制度、护理常规及护理技术操作规程，正确执行医嘱，

及时完成各项治疗、护理工作。

3．协助医师进行各种诊疗工作，积极配合医师认真做好危重患者的抢救、护理工作，

负责采集各种检验标本。

4．认真完成护理教学，参加护理科研，指导护理员、护生、卫生员的工作。

5．向患者宣传卫生保健知识、住院规则，征求患者及家属意见，改进护理工作。

6．做好病人的出、入院指导，负责办理入院、出院、转科、转院等手续，做好有关护

理文件的书写和登记工作。

7．协助护士长做好病房管理、消毒隔离、终末处理和物资、药品、仪器的领取、保管、

维护、报销工作。

临床护理教学老师职责

1．在护士长领导下负责本科室临床护理教学工作的管理和实施。

2．负责制定和实施本科室内各类学生的实习计划。

3．组织并参加病房的小讲座、操作示范、病例讨论、教学查房及学生的临床带教、出

科考核、评价等教育活动。

4．及时发现实习中的问题并反馈相关部门。

5．负责病房带教护士的培训，与护士长一起定期对带教护士进行考核。

进修护士职责

1．在护士长及带教老师指导下，完成护理进修学习任务。

2．执行卫生法律法规、规章制度、护理常规及护理技术操作规程，服从护理部及科室

管理。

3．服从科室安排，协助带教老师做好患者的人科介绍、健康教育及出院指导，按时巡

视病房，严密观察病情变化，落实患者的基础护理工作。

4．参加医院及科室组织的各项业务学习及学术活动。

5．进修期满，做好进修学习总结，参加科内组织的结业考试，并对带教科室提出意见

和建议，在