中医执业医师考试第三站.docx
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中医执业医师考试第三站
第三站：
临床答辩
（问诊：
现病史，发病以来的治疗…既往史，药物过敏史，家族史，输血史，手术史，传染病史，个人史）
【1】问诊6个月小孩发热；内关、尺泽、太阳主治；左心衰+中诊心悸；右侧气胸X片
问诊模板：
1.现病史：
⑴根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。
①询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。
②询问主诉的性质、程度、持续时间、加重与缓解因素及演变情况。
③询问有什么伴随症状。
④结合中医十问了解目前疾病情况，同时注意观察情志、睡眠、胃纳、二便，腹部体征等情况。
⑵诊疗经过：
①是否到医院诊治，做过哪些相关检查，结果如何？
②曾用何种方法及药物治疗，效果如何？
2.相关病史：
⑴与该症状有关的疾病史。
⑵饮食史、家族史、药物过敏史。
2、内关：
【主治】①心痛、胸闷、心动过速或过缓等心疾：
②胃痛、呕吐、呃逆等胃腑病证；③中风；④失眠、郁证、癫狂痫等神志病证；⑤眩晕症，如晕车、晕船、耳源性眩晕；⑥肘臂挛痛。
尺泽：
【主治】①咳嗽、气喘、咯血、咽喉肿痛等肺系实热性病证；②肘臂挛痛；③急性吐泻、中暑、小儿惊风等急症。
太阳：
【主治】①头痛；②目疾；③面瘫。
【2】产后3天，发热恶寒（还是寒战不记得）2小时。
列缺，四神聪的主治。
内伤发热阴虚发热，肝硬化。
pr间期0.36s，qrs正常（好像是一度房室传导阻滞）不确定
1、产后发热
2、列缺：
①咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证；②头痛、齿痛、项强、口眼歪斜等头项部疾患。
四神聪：
【主治】①头痛、眩晕、失眠、健忘、癫痫等神志病证；②目疾。
【3】心衰的基本病因；滞针处理（不全）
1、心衰的基本病因:
（1）原发性心肌损害：
冠心病心肌缺血和心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病：
糖尿病性心脏病、维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性；
（2）心脏负荷异常：
1）后负荷过重：
高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等；2）前负荷过重：
瓣膜关闭不全；左右心或动静脉分流性先天性血管疾病：
房缺、室缺、动脉导管未闭；3）前负荷不足：
二狭、三狭等。
诱因：
感染，心律失常，血容量增加，过劳、情绪激动，药物治疗不当。
2、滞针处理：
医生态度从容镇静，嘱咐患者切勿变更原有体位，以免断针向肌肉深处陷入、若残端部分针身显露于体外，用手指或镊子将针取出。
若断针与皮肤相平或稍凹陷于体内，可用左手拇指与食指垂直向下挤压针孔两旁，使断针暴露体外，右手持镊子将针取出。
若断针完全伸入皮内或肌肉深层，应X线定为，手术取出
【4】问诊右下腹疼痛；曲池穴、大椎主治；哮病（肺肾两虚），支气管哮喘；要检查患者两个月来的血糖水平要做什么检查项目：
糖化血糖蛋白
1、问诊：
2、曲池:
【主治】①手臂痹痛、上肢不遂等上肢病证；②热病；③高血压；④癫狂；⑤腹痛、吐泻等肠胃病证；⑥咽喉肿痛、齿痛、目赤肿痛等五官热性病证；⑦瘾诊、湿疹、瘰疬等皮、外科疾患。
大椎：
【主治】①热病、疟疾、恶寒发热、咳嗽、气喘等外感病证；②骨蒸潮热；③癫狂痫证、小儿惊风等神志病证；④项强，脊痛；⑤风疹、痤疮。
【5】喘证问诊；肩隅，太冲主治；中西医双诊:
眩晕，缺铁性贫血，中度贫血；溃疡性结肠炎的严重程度分级
1、问诊：
2、肩隅：
【主治】①肩臂挛痛、上肢不遂等肩、上肢病证；②瘾疹。
太冲：
【主治】①中风、癫狂痫、小儿惊风、头痛、眩晕、耳鸣、目赤肿痛、口歪、咽痛等肝经风热病证；②月经不调、痛经、经闭、崩漏、带下等妇科经带病证；③黄疸、胁痛、腹胀、呕逆等肝胃病证；④癃闭，遗尿；⑤下肢痿痹、足跗肿痛。
3、溃疡性结肠炎的严重程度分级:
1）轻型：
腹泻每天4次以下，无发热、贫血和便血轻或无，血沉正常。
2）中型：
介于轻重间，腹泻每天4次以上，仅有轻微全身表现。
3）重型：
腹泻每天6次以上，多为肉眼脓血便，体温＞38°至少持续2天以上，脉搏＞100次/分，HGB≤70g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，体重短期内明显减少，常有严重的腹痛，腹泻，全腹压痛，严重者可出现失水和虚脱等毒血症征象。
【5】确认上海女，肢体关节疼痛，遇寒加重问诊，地仓命门主治，黄疸（疫毒炽盛）乙肝，血钾6.5临床意义。
1、痹症寒痹问诊：
2、地仓【主治】口歪、流涎、面痛等局部病证。
3.
3、命门
4.高血钾：
【6】肺痨问诊；神门，曲池主治；双重诊断是肺癌。
急性肾小球肾炎尿液变化
1、问诊：
2、神门：
①心痛、心烦、惊悸、怔仲、健忘、失眠、痴呆、癫狂痫等心与神志病证；②高血压；③胸胁痛。
曲池:
【主治】①手臂痹痛、上肢不遂等上肢病证；②热病；③高血压；④癫狂；⑤腹痛、吐泻等肠胃病证；⑥咽喉肿痛、齿痛、目赤肿痛等五官热性病证；⑦瘾诊、湿疹、瘰疬等皮、外科疾患。
3、急性肾小球肾炎尿液变化：
1.少尿：
起病时多数尿量<500ml/d，可由少尿因其氮质血症，2周后尿量增加，肾功能恢复，少于5%患者可发展为无尿。
2.血尿：
常为首发症状，几乎全部患者均由血尿，约半数为肉眼血尿，持续1-2周后转为镜下血尿，严重者排尿时有尿道不适感。
3.蛋白尿：
几乎均有尿蛋白，一般在0.5-3.0g/d之间，常为非选择性蛋白尿，少数患者可在3.5g/d以上，甚至发展为肾病综合征。
【6】发热伴疲乏的问诊足三里、翳风主治；双重问诊腹痛，急性胆囊炎；临床判读类风湿因子升高的临床意义
1、问诊：
2、足三里：
【主治】①胃痛、呕吐、噎膈、腹胀、腹泻、痢疾、便秘等胃肠病证；②下肢痿痹；③癫狂等神志病；④乳痈、肠痈等外科疾患；⑤虚劳诸证，为强壮保健要穴。
翳风：
【主治】①耳鸣、耳聋等耳疾；②口眼歪斜、面风、牙关紧闭、颊肿等面、口病证；③瘰疬。
3、类风湿因子临床意义
（1）类风湿性关节炎未经治疗的类风湿性关节炎患者，RF 阳性率 80%，且滴度＞1：
160。
临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。
（2）其他自身免疫性疾病 如多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等，RF也可呈阳性。
（3）某些感染性疾病 如传染性单核细胞增多症、结核病、感染性心内膜炎等，RF 也可呈阳性。
【7】问诊；心悸，胸闷伴下肢浮肿，肩井，梁丘主治；肺癌（痰湿蕴肺），肺上皮细胞淋巴癌；抗甲状腺药物不良反应。
1、问诊：
2、肩井【主治】①颈项强痛、肩背疼痛，上肢不遂；②难产、乳痈、乳汁不下、乳癖等妇产科及乳房疾患；③瘰疬。
梁丘：
【主治】①急性胃病；②膝肿痛、下肢不遂等下肢病证；③乳痈、乳痛等乳疾。
3、抗甲状腺药物不良反应：
粒细胞减少、肝损伤、甲减、皮疹
【8】胸痛问诊，下关、外关主治，咳嗽（风热犯肺），急性气管支气管，缺铁性贫血实验室检查
1、问诊：
2、下关主治：
①牙关不利、三叉神经痛、齿痛、口眼歪斜等面口病证；②耳聋、耳鸣、聤耳等耳疾。
外关【主治】①热病；②头痛、目赤肿痛、耳鸣、耳聋等头面五官病证；③瘰疬，胁肋痛；④上肢痿痹不遂。
3、缺铁性贫血的实验室检查：
血象：
低色素小细胞性贫血；骨髓象：
幼红细胞增生，中幼红细胞比例增多；血清铁及总铁结合力：
血清铁<8.9umol/L，总铁结合力>64.4umol/L；血清铁蛋白<12ug/L。
【9】黄疸问诊，涌泉，腰阳关主治，风湿热，血红蛋白的意义
1、问诊：
2、涌泉：
【主治】①昏厥、中暑、小儿惊风等急症，癫狂痫、失眠等神志病患；②头痛，头晕，目眩；③咯血、咽喉肿痛、喉痹等肺系病证；④大便难，小便不利；⑤奔豚气；⑥足心热。
腰阳关：
【主治】①腰骶疼痛，下肢痿痹；②月经不调、赤白带下等妇科病证；③遗精、阳痿等男科病证。
3、风湿热：
（1）全身症状：
多数咽峡炎扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史，不规则发热全身症状重。
少数不典型。
（2）主要表现：
心脏炎（心肌、心内膜、心包炎）、多发性关节炎、皮肤病变（环形红斑和皮下结节）、舞蹈症、其他。
（3）风湿热的实验检查：
红细胞及血红蛋白降低，血沉加快，C反应蛋白增多，心电图可见P-R间期延长，X线见心脏弥漫性增大。
4、血红蛋白的意义:
减少：
贫血：
生成减少：
缺铁贫、巨幼贫、再障贫、白血病、慢性系统性疾病；各种溶血性贫血；失血。
增多：
相对性增多：
大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤；绝对性增多：
继发性：
新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者；阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病；原发性：
真性红细胞增多症。
【10】某男，70岁，小便点滴不通，尿时灼热，伴口黏2天。
天枢、天宗穴主治，消渴的中西双诊。
1、问诊：
2、天枢主治：
腹痛、腹胀、便秘、腹泻、痢疾等胃肠病证；月经不调、痛经等妇科疾患。
天宗主治：
①肩胛疼痛、肩背部损伤等局部病证；②气喘。
【11】精神抑郁，心神不宁3个月问诊；夹脊、环跳主治；双诊：
吐血（胃热壅盛证），上消化道出血；胰岛素使用原则
1、问诊：
2、夹脊：
【主治】适应范围较广，其中上胸部的穴位治疗心肺、上肢疾病；下胸部的穴位治疗胃肠疾病；腰部的穴位治疗腰腹及下肢疾病。
环跳：
【主治】①腰胯疼痛、下肢痿痹、半身不遂等腰腿疾患；②风疹。
3、胰岛素使用原则：
1.应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行
2.因每个患者的病情及对胰岛素的敏感性不同，故胰岛素的用量、用法必须个体化
3.为避免低血糖反应可先从小剂量开始
4.需及时稳步调整剂量
5.可与部分口服降糖药合用，以减少胰岛素用量，减轻不良反应。
【11】确认咳血、骨蒸潮热15天问诊；听宫、内关主治；双诊：
水肿，慢性肾炎（不确定）；血甘油三酯0.17的临床意义。
1、问诊：
2、听宫：
【主治】①耳鸣、耳聋、聤耳等耳疾；②齿痛。
内关：
【主治】①心痛、胸闷、心动过速或过缓等心疾：
②胃痛、呕吐、呃逆等胃腑病证；③中风；④失眠、郁证、癫狂痫等神志病证；⑤眩晕症，如晕车、晕船、耳源性眩晕；⑥肘臂挛痛。
3、甘油三酯：
（1）参考值 男性 0.44～1.76mmol／L；女性 0.39～1.49mmol／L。
（2）TG 降低：
见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退或肝功能严重低下等。
【12】问诊：
中风；昆仑、肺腧主治；淋证热淋（血淋？
），尿路感染慢性肾病；女性58岁肌酐576分期哪一期
1、问诊：
2、昆仑主治:
①后头痛、项强、腰骶疼痛、足踝肿痛等痛证；②癫痫；③滞产。
肺腧主治:
①咳嗽、气喘、咯血等肺疾；②骨蒸潮热、盗汗等阴虚病证。
3、（尿毒症期）
正常人的血清肌酐：
男54-106μmoI/L；女44-97μmol/L；小儿24.9-69.7μmol/L
分期
描述
GFR[ml/（min·1.73m2
说明
1
肾损伤指标（+），GFR正常
>90
GFR无异常，重点诊治原发病
2
肾损伤指标（+）GFR轻度降
60〜89
减慢CKD进展，降低心血管病风险
3
GFR中度降
30〜59
减慢CKD进展，评估治疗并发症
4
GFR重度降
15〜29
综合治疗，治疗并发症
5
肾衰竭
<15或透析
透析前准备及透析治疗
【13】问诊，发热伴无力，自汗；大椎，大陵主治。
双重诊断，一男喝酒后胃痛，无出血,胃痛（急性胃炎）。
糖尿病酮症酸中毒诊断标准
1、问诊：
2、大椎：
【主治】①热病、疟疾、恶寒发热、咳嗽、气喘等外感病证；②骨蒸潮热；③癫狂痫证、小儿惊风等神志病证；④项强，脊痛；⑤风疹、痤疮。
大陵主治：
①心痛，心悸，胸胁满痛；②胃痛、呕吐、口臭等胃腑病证；③喜笑悲恐、癫狂 痫等神志疾患；④臂、手挛痛。
3、糖尿病酮症酸中毒诊断要点：
呼吸中有烂苹果味，血糖高（16.7-33.3），酮尿酮血>1.0mmol/L，PH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L。
【13】脊椎强直，四肢抽搐现病史既往史问诊。
肾俞，攒竹主治；痹症，风湿性关节炎。
类风湿因子1:
40临床意义
1、问诊：
2、肾俞：
【主治】①头晕、耳鸣、耳聋、腰酸痛等肾虚病证；②遗尿
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