中国医疗保险及其改革.docx

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中国医疗保险及其改革

第四节中国医疗保险及其改革

一．中国社会医疗保障制度的建立

旧中国经济落后，社会保障水平极低，没有社会化的医疗保险制度。

新中国成立后，在发展经济的同时，逐步建立起城乡医疗保障制度，包括城镇职工的劳动保险医疗制度，公费医疗制度以及农村居民互助性质的合作医疗制度。

（1）公费医疗制度

1952年9月卫生部发布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，我国公费医疗制度正式建立。

公费医疗的享受对象包括各级国家机关，事业单位，民主党派和人民团体的工作人员及其退休人员，革命伤残军人，公办高等学校计划内招收的本科生，专科生和研究生。

享受公费医疗的人员因病到指定医疗机构的门诊就医或住院治疗的检查费，药品费，治疗费，手术费和床位费都可报销。

（2）劳保医疗制度

劳保医疗制度是我国建立最早的医疗保障制度。

它保护职工健康，对职工因公负伤，疾病或非因公负伤，按规定享受由企业提供的医疗费用补助。

1953年1月劳动部公布试行《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》，我国劳保医疗制度正式建立。

劳保医疗的享受对象是国营企业和城镇大集体企业的职工，职工供养的直系亲属。

企业职工因公负伤，疾病或非因公负伤到指定医疗机构就诊或住院治疗的诊疗费，药品费，住院费，手术费由企业支付：

职工供养的直系亲属医疗费用企业负担一半。

（3）合作医疗制度

合作医疗制度是群众在自愿互助的基础上，依靠集体经济实行的一种福利性质的医疗制度，属于社会健康保险的范畴。

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

我国公费医疗体制的建立是在特定历史时期所形成的。

对满足当时职工基本医疗需求，促进经济发展，维持社会安定发挥了重要作用。

2．中国医疗保障制度的内容

（1）城镇职工基本医疗保险制度

中国实行社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。

这一基本医疗保险制度原则上实行属地管理。

覆盖范围和缴费：

基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位和职工，包括所有机关，事业单位，各种类型企业，社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。

支付标准：

医疗费由医疗保险基金和个人共同分担：

门诊（小额）医疗费用主要由个人账户支付；住院（大额）医疗费用主要有统筹基金支付。

医疗保险管理服务：

为规范医疗服务行为，降低成本，国家同步推进基本医疗保险制度改革，医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革。

（2）多层次医疗保障体系

在建立基本医疗保险制度的同时，为满足不同参保人员的医疗需求，国家建立和完善多层次医疗保障体系，减轻参保人员的个人负担，各地区根据实际情况，普遍建立了大额医疗费用补助制度。

（3）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织，引导，支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

三.我国医疗保险制度的基本特征

1.医疗资源配置的非市场性。

现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。

医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。

我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。

国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划，医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，对医疗卫生资源的分配和消费行为负责，实际上谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。

不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费，造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费。

2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性。

我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。

除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。

医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。

由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题：

其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.医疗保险二元结构。

医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。

公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。

劳保医疗由企业提取，在福利费用中开支，由企业自行管理，实际上是企业保险。

农村合作医疗费用，由集体与个人共同负责，局限性很大。

正是由于这种医疗保险资金管理办法，使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度，这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。

四．我国社会医疗保障制度的发展和改革

为了解决公费和劳保医疗制度的问题，自80年代初以来，中国开始了对城市职工的医疗保障制度进行一系列改革。

（一）改革的目标

从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从1998年开始，用3-5年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系。

（二）医疗保险制度改革的主要任务

建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下“十八个字”上。

●低水平；

●广覆盖；

●双方负担；

●统账结合；

●多层保障。

2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理。

●以地级市为统筹单位

●人口较大的县也可以为统筹单位。

3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制

●社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

●个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

●加强对基本医疗保险基金的社会监督。

4、加强医疗服务的管理和制约

主要措施有：

（1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理-“两个定点”

（2）制定“三个目录”

●基本医疗保险诊疗项目

●基本药物目录和报销范围

●基本医疗服务设施范围和支付标准

5、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接

●离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；

●退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾；

●国家公务员享受医疗补助政策；

●允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工资总额的4%以内）；

●国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

6、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革

主要是指：

●医疗卫生机构改革

●药品生产和流通体制改革

（三）医疗保险制度改革基本内容

第一阶段：

1992年以前，以控制费用为中心

第二阶段：

1992年至1998年，以提高社会化程度为主，兼顾控制费用，为职工提供基本医疗保险。

第三阶段：

1999年至今，医疗卫生体系的总体改革。

五．我国医疗保险制度的创新

1.建立合理的基本医疗保险准入与保障水平。

2.选择科学的基本医疗保险基金模式。

3.实现有效的基本医疗保险管理。

4.构造低成本、高效率的药品、医疗卫生配套系统。

5.积极稳妥地建立补充医疗保险制度。

案例

案例：

李某1995年7月大学毕业后到国有企业性质的A公司工作。

A公司经济效益很好，员工工资水平较高，1999年又参加了城镇职工基本医疗保险，为所有员工按时足额缴纳了医疗保险费，因此李某对自己的工作一直比较满意。

但天有不测风云，2000年3月初，李某因患上了一场大病而住院治疗。

住院期间，A公司以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，要求李某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。

6月中旬，A公司决定发给尚在住院的李某相当于5个月工资的经济补偿金并与李某立即解除劳动关系。

李某认为公司侵害了其合法权益，委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请，请求仲裁机构责令公司补发住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。

假设你是李某的代理人，请你根据事实和法律对A公司的行为进行分析，并对仲裁机构的裁决作出预测。

1.<<企业职工患病或非因工负伤医疗期规定>>第三条企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：

一实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。

我国有关病假薪资规定职工患病休假在6个月内的病假工资计算方法：

连续工龄≥4年且＜6年者，病假日工资按职工日平均工资的80%计发；根据上述条款,李某应享有三个月的医疗期.医疗期内,单们不得以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，应按期工资80%支付其病假工资.根据<<劳动法>>第二十九条劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同：

（二）患病或者负伤，在规定的医疗期内的;《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的第七条也规定，企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照