安仁新型农村合作医疗补偿调整方案.docx
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安仁新型农村合作医疗补偿调整方案
安合办函〔2010〕01号
关于印发《安仁县新型农村合作医疗
补偿调整方案》的通知
各定点医疗单位：
《安仁县新型农村合作医疗补偿调整方案》已经安仁县新型农村合作医疗管理委员会审议通过，现予印发，请遵照执行。
附件：
《安仁县新型农村合作医疗补偿调整方案》
2010年1月4日
安仁县新型农村合作医疗补偿调整方案
（2010年1月4日安仁县新型农村合作医疗管理委员会通过）
一、指导思想和目标
2010年国家对新农合财政补助由年人均80元提高到120元,新农合筹资标准达到年人均140元。
根据省新农合协调领导小组《关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》，2010年我县调整补偿方案总体要求是：
在确保基金安全的前提下，充分发挥统筹基金的补偿效益，提高农民实际受益水平。
㈠合理提取风险金，风险金提取总额确定为年基金总额15%。
㈡合理分配基金补偿。
年人均120元用于住院统筹补偿，20元用于门诊统筹补偿。
㈢提高住院统筹补偿标准,实现全县农民平均实际住院补偿率达到50%以上，其中在县级医疗机构住院的平均实际补偿率达到60%以上，乡（镇）级医疗机构达65%以上。
二、调整内容
1、调整住院补偿起付线
各级定点医疗机构起付线调整如下：
乡（镇）卫生院、中心卫生院100元、县妇幼保健院、县二人民医院200元，县人民医院、县中医院、宜康医院、红十字会医院300元，市级医院500元，省级医院700元，非湖南省各级卫生行政部门确认的新农合定点医院1000元。
2、提高住院补偿比例
各级定点医疗机构住院补偿比例为：
乡（镇）卫生院、中心卫生院80%，县级定点综合医院、县内民营医院70%，县中医院（中医药治疗）75%，市级定点医院55%，省级定点医院55%。
非湖南省各级卫生行政部门确认的新农合定点医院40%。
3、提高县级以上单病种包干限额付费标准
序号
单病种名称
（手术、痊愈）
限额住院费用
单病种限额付费标准
（元）
2009年
2010年
1
急性阑尾炎
2400
1400
1470
2
胆结石、胆囊炎、胆息肉
4000
2400
2520
3
胆总管结石
5000
3000
3150
4
腰椎间盘突出症
5000
3000
3150
5
肾结石（肾切除）
（经皮肾）
5200
6800
3100
3260
4100
4310
6
白内障（人工晶体植入术
2200
1200
1260
7
肛瘘
3000
1800
1890
8
内、外痔、混合痔
1800
1100
1160
9
胃癌根治术
7500
4500
4730
10
胃、十二指肠溃疡
4600
2800
2940
11
鞘膜积液
1500
900
950
12
腹外疝
2000
1200
1260
13
宫外孕
2400
1450
1520
14
卵巢囊肿
2450（3100腔镜）
1500
1580
15
子宫肌瘤
4000
2400
2520
16
膀胱结石
3000
1800
1890
17
输尿管结石
4000
2400
2520
18
前列腺肥大
6800
4200
4410
19
乳腺癌根治术
8000
4800
5040
20
直/结肠癌根治术
9000
5400
5670
21
甲状腺功能亢进
5000
3000
3150
22
甲状腺瘤
3000
1800
1890
23
乳房纤维腺瘤
2000
1200
1260
24
鼻窦炎根治
3200
1900
2000
25
慢性扁桃体炎
2400
1400
1470
注:
乡镇（中心）卫生院住院费用限额下调10%
4、提高补偿封顶线
年度范围内个人累计补偿最高限额为6万。
5、调整提高慢性病、特殊病门诊补偿标准
对部分慢性病特殊病门诊提高补偿限额标准。
其补偿范围、补偿办法仍不变，具体如下：
序
号
疾病名称
最高补助
额（元/月）
序
号
疾病名称
最高补助
额（元/月）
1
高血压（Ⅱ、Ⅲ）
30
10
类风湿性关节炎
30
2
冠心病
30
11
痛风
20
3
慢性心力衰竭
30
12
甲亢
20
4
脑血管意外恢复期
30
13
再生障碍性贫血
60
5
糖尿病
50
14
慢性消化性溃疡
30
糖尿病靶器官损害
150
15
癌症门诊化疗
200
6
慢性阻塞性肺病
30
16
精神病
30
7
慢性肾炎、肾病综合症
50
17
癫痫
30
8
尿毒症门诊透析
1000
18
帕金森氏病
30
9
器官移植术后
12个月以内
1000
19
银屑病
20
20
慢性结肠炎
20
器官移植术后
12个月以后
800
21
系统性红斑狼疮
100
22
肺结核
400/例
23
肝硬化
30
三、实现调整目标措施
1、各定点医疗机构严格自律，规范医疗服务行为，落实医药费用控制制度，合理收治入院、合理检查、合理用药、合理收费。
2、加强监管
（1）制定全县费用控制指标，2010年度全县住院率控制在6.3%以内。
县级定点医院次均住院费用2800元以内，床日费用320元以内，自费药品5%以内，可报比例95%以上，实际补偿率60%以上；中心卫生院次均住院费用900元以内，床日费用140元以内，可报比例100%，实际补偿率65%以上；乡镇卫生院次均住院费用780元以内，床日费用120元以内，可报比例100%，实际补偿率65%以上。
（2）强化协议管理。
根据费用控制指标和措施，进一步完善与各定点医院的协议管理。
（3）加强审核力度。
根据《安仁县新农合费用控制措施》和《安仁县新型农村合作医疗服务协议书》，加强对各定点医院的监督审核工作，对违反新农合规定和协议约定，损害农民利益的，依章依约处理，切实提高农民的受益水平。
（4）开展专项督查和专家评议制度，在督查和评议考核中发现的问题，及时通报和处理。
3、提高医疗服务能力，减少县外就医数量
县内各定点医疗单位，提高医疗服务质量，减少参合人员转县外就医，力争县外住院较上年减少30%，实现县外住院减少，县级医院住院人次持平，乡镇卫生院住院略有增加，全县总住院率与上年持平。
安仁县新型农村合作医疗实施细则（试行）
第一章总则
第一条为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障我县合作医疗事业的健康发展，根据《安仁县新型农村合作医疗实施办法（试行）》（以下简称实施办法），特制定本实施细则。
第二条实施细则是合作医疗运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人等单位和个人都必须认真遵守。
第三条在合作医疗运行年度中，安仁县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题，及时向安仁县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委）提出补充、修改建议，批准后按补充、修改规定执行。
第二章定点医疗机构管理
第四条合作医疗的医疗机构实行定点制度。
参合人患病需住院的，原则上在定点医疗机构治疗。
第五条定点医疗机构
（一）县内定点医疗机构：
由医疗机构提出申请，县卫生局、县合管办审查，报县合管委审批确定，县合管办行文授牌。
（二）市级定点医疗机构：
郴州市第一人民医院、湘南学院附属医院、郴州市第二、第三、第四人民医院、郴州市中医院、郴州市精神病医院、郴州市妇幼保健院、明华医院、核工业部二四○医院、郴州市复康医院、郴州市侗仁医院。
（三）省级定点医疗机构：
湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南中医药大学一附属医院、二附属医院、湖南省人民医院、湖南省儿童医院、湖南省肿瘤医院、湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）、湖南省马王堆医院、湖南省妇幼保健院、湖南省结核病医院、南华大学附一医院、南华大学附二医院、南华大学附属南华医院、湖南省中医药研究院附属医院、解放军第一六三医院、解放军第一六九医院、武警湖南省总队医院、湖南旺旺医院。
（四）中途是否增加定点医院，以县合管办通知为准。
第六条县内定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准和我县合作医疗定点医疗机构基本标准进行规范化建设，按照合作医疗的规章制度和工作职责开展合作医疗各项工作（《安仁县新型农村合作医疗定点医疗机构基本标准和工作职责》见附件1）。
第七条安仁县合管办定期和不定期对县内定点医疗机构进行检查和监督，实行年度综合目标管理考核。
对农民较满意、医疗费用控制较好、合作医疗补偿规范的定点医疗机构进行表彰和奖励。
对滥用药、滥检查、乱收费及虚报、冒领、套取住院医药费用补偿等违规行为进行监督和查处。
第三章就诊规定
第八条参合人患病在本县境内住院，可自由选择县内任何一家定点医疗机构。
第九条参合人在县内定点医疗机构入院时，凭农户凭《安仁县新型农村合作医疗卡（证）》（以下简称合作医疗卡）、就诊病人身份证（或户口簿）办理入院手续。
第十条参合人在县内定点医疗机构门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到县外定点医疗机构住院治疗的，由该医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管办批准。
转住医院的级别原则上要高于县内定点医疗机构最高级别。
第十一条参合人在县外务工、就学、探亲访友，因急诊确需住院的，患者本人、亲友或其他相关人员须在入院后2个工作日内向县合管办报告。
报告内容包括：
患病者的详细家庭住址、户主姓名及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构及联系电话。
如在非定点医疗机构住院，该医疗机构必须能提供疾病诊断证明书、出院小结、每天费用清单、费用汇总清单、省级财政或税务机关监制的住院医药费发票等凭证。
第十二条未经县合管办审批的县外住院及因急病在县外转院未按规定报告县合管的不予以补偿。
第四章医药费用补偿
第十三条合作医疗补偿标准
（一）各级定点医疗机构住院医药费用补偿比例为：
乡镇卫生院80%，县级综合医院（含宜康医院、红十字医院）70%，县中医院（中医药治疗）75%，市级医院55%,省级55%，非湖南省各级卫生行政部门确认的定点医院40%。
（二）各级定点医疗机构住院医药费用补偿起付线为：
乡镇卫生院100元，县二人民医院、妇女保健院200元，县级人民医院、中医院、县宜康医院、县红十字医院300元，市级医院500元,省级起医院700元，非湖南省各级卫生行政部门确认的定点医院1000元。
（三）起付线以内（含起付线）的医疗费用不在补偿范围内。
（四）每人每年累计医药费用补助最高限额为60000元。
（五）根据合作医疗运行情况，县合管办应及时对合作医疗补偿起付线、报销比例、封顶线提出相应调整意见，报县合管委批准实施。
第十四条参合人在县内定点医疗机构住院的医药费用补偿实行“即付即补”原则。
出院时凭住院收费收据和合作医疗卡在就诊医疗机构设立的农村合作医疗补偿窗口申请住院医药费补偿兑付。
经办人员按规定审定补偿金额，经医疗机构负责人审核后即予兑付。
第十五条县内定点医疗机构在“即付即补”时，补偿费用乡镇卫生院超过1000元、其他医院超过3000元的，由医院须持患者病历、费用一日清单等相关资料到县合管办审核无误后，7个工作日内在原定点医院予以兑付。
第十六条县内定点医疗机构每月5日前必须向县合管办上报上月参合人在本定点医疗机构所发生的住院医疗费用补偿兑付的月报表。
乡镇卫生院报表要由乡镇新型农村合作医疗管理站负责人审核签字。
第十七条合作医疗住院费用补偿实行公示制。
县内定点医疗机构每月底必须张榜公示本月内在本单位发生的合作医疗补助兑付情况，各乡（镇）合管站每月向本行政区域内各村提供该村参合人员补偿情况，并由各村在村务公开栏中进行公示。
第十八条县内定点医疗机构当月所发生的合作医疗住院医药费用补偿款，下月5日前到县合管办审核结算。
第十九条县内定点医疗机构向县合管办办理审核结算已兑付住院医药费用补偿款时，应提供下列材料：
（一）住院费用结算发票（原件）；
（二）完整的住院病历；
（三）住院费用清单（含一日清单、汇总清单）；
（四）有患者或患者家属签字的住院费用补偿表，并加盖定点医疗机构公章；
（五）住院分娩还应提供《生育证》、《出生医学证明》（复印件）或婴儿死亡证明；
（六）定点医疗机构财务报表；
（七）定点医疗机构补偿申报表。
第二十条定点医疗机构向县合管办提供住院病人住院医药费用补偿的规定材料必须齐全、真实，否则不予认可。
第二十一条参合人跨运行年度住院治疗发生的住院医药费用，如是连续参合者，其住院医药费用补偿，可在出院时按连续的不同年度补偿比例分别计算（只按照入院当时的起付线扣除一次），一次性办理；如不是连续参合者，其住院医药费用补偿按参合年度时间界限分别计算，即参合年度部份按当年住院医药费用补偿规定执行，未参合年度部份不予补偿。
第二十二条定点医疗机构医护人员和经办人员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（试行）》、《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》（见附件2、3）和除外责任。
如发生补偿差错，由定点医疗机构和经办人员承担相应责任。
第二十三条参合人在县外定点医疗机构或非定点医疗机构住院，凡定点医疗机构与县合管办签订“即付即补”协议的，出院时可按县内定点医疗机构“即付即补”方式办理医药费用补偿。
未与县合管办签订“即付即补”协议的。
出院后由患者本人或家属在二个月内须持本户合作医疗卡、户主及本人身份证（或户口薄）原件及复印件、疾病诊断证明、出院记录（原件或复印件）、每日费用清单、费用汇总清单、住院费用发票逢周一、二、三到县合管办办理住院医药费用补偿。
县内任何医疗机构不得代办。
第二十四条县内定点医疗机构办理住院医药费用补偿时，原则上应留存住院医药费用票据原件及相关材料。
如患者是参加了商业保险的参合人，索要原始票据及相关材料，定点医疗机构经办人员应报告县合管办，原始票据及相关材料应留存复印件。
留存的复印件上要有经办人、医疗机构负责人签字并加盖公章。
第二十五条参合人住院分娩补偿，结合国家降消项目补助进行，按县政府另行规定执行。
第二十六条参合人入出院标准、平均住院日标准依照卫生部部颁标准执行。
根据病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付；应当出院而医疗机构未通知参合人出院的，则医药费用补助部分由医疗机构负担。
第二十七条参合人出院需要带药巩固治疗的，其带药量金额县级医院不得超过80元，乡镇医院不超过60元。
超过部分不在补偿范围。
第二十八条县合管办对定点医疗机构为参合人实施的辅助检查项目，按《湖南省医院分级管理标准评审细则》进行定期或不定期检查，其辅助检查项目阳性率不得低于规定标准。
第二十九条县合管委在年度合作医疗基金中提取20%的比例用于门诊统筹基金，其补偿办法另行制定。
第五章除外责任
第三十条有责任方的住院医药费用（即参合人所有住院医药费用均应由责任方承担）、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。
定点医疗机构及经办人员要严格把关和审核，不得将除外责任的住院医药费用纳入合作医疗补偿范围。
否则，所发生的补偿费用由定点医院或经办人负责。
第三十一条下列属合作医疗除外责任。
（一）发生医疗事故争议且责任方已予赔偿的（发生医疗事故争议未下结论的暂不予补偿；有明确结论且医方无责任，参合人未得到医方赔偿的，按住院医疗费用补偿规定执行）；
（二）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（试行）》以外的药品；
（三）《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》中的项目；
（四）不合理的一般辅助检查，未经审批同意的核磁共振（MRI）、CT、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图、输血以及其它单项检查、治疗、材料费用较高的项目等。
（五）经审批的MRI、冠脉造影，数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、支气管造影、纤维支气管镜等大型检查费用，先由参合患者自付50%后纳入补偿范围；单项治疗费用较高的各种介入治疗（含配套材料）、放射治疗、伽玛刀治疗先自付50%后纳入补偿范围；单项材料费用较高的实行分段补偿，5000元以上段、10000元以上段分别先自付50%、70%后再纳入补偿范围。
第六章附则
第三十二条本《实施细则》由县合管办负责解释。
第三十三条本细则如有重大修改，以合管办书面文件为准。
第三十四条本细则自2010年1月1日起施行。
附件1
安仁县新型农村合作医疗
定点医疗机构基本标准和工作职责
一、定点医疗机构的基本标准
1、具备合法的《医疗机构执业许可证》；
2、获得与医院工作相关的专项医疗技术许可证和医院专项业务许可证（合格证）；
3、具备与同级定点医疗机构相适应的规模、功能结构、技术队伍及医疗设备配置；
4、经营状况良好；
5、医院规章制度健全，业务管理规范；
6、医院服务质量和服务态度较好；
7、医疗费用水平合理，医院社会评价较好；
8、愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。
二、定点医疗机构工作职责
1、向群众宣传政府有关合作医疗的政策和规定；
2、为参合农民提供质量较好、费用合理的医疗服务；
3、积极配合县合管委、合管办开展合作医疗费用总量控制；
4、每月底张榜公示本月在本单位合作医疗补助情况，并将此情况及时上报县合管办（乡镇卫生院同时报乡镇合管站）；
5、协助并参与调查、统计与合作医疗有关的技术资料；
6、做好县合管办交办的其他工作。
三、定点医疗机构卫技人员职责
1、要以质量第一、服务第一、社会效益第一为工作准则，全心全意为参合人服务；
2、宣传合作医疗的目的和意义，做好农民健康教育，解释并回答群众提出的合作医疗有关问题；
3、遵守合作医疗各项规章制度，按要求书写住院病历、各种登记和其他医疗文书；
4、严格执行急、危、重病人的会诊、抢救、转院制度，提高医疗质量，确保医疗安全；
5、合理检查、用药，杜绝人情方、大处方，能用常规检查的，不用特殊（昂贵）检查；能用普通药品的，不用进口、价格昂贵药品；
6、认真做好病史和抢救、会诊过程记录，不得以任何借口推诿病人。
湖南省卫生厅关于印发《湖南省新型农村合作
医疗基本药品目录（2010年版）》的通知
各市区、县市区卫生局：
根据国家深化医药卫生体制改革的相关政策和《卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》（卫农卫发〔2009〕94号）精神，为保障广大参合农民的基本医疗用药需求，进一步加强对各级新农合定点医疗机构合理用药的规范管理，提高新农合基金运行效益，我厅在广泛征求各地意见的基础上，组织有关专家对《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》进行了修订。
现将修订后的《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（以下简称《新农合基本药品目录》）印发给你们，并就有关事项通知如下：
一、加强《新农合基本药品目录》的使用管理。
我省《新农合基本药品目录》按医疗机构分村级、一级、二级、三级分别制定，各级新农合定点医疗机构要加强对新农合基本药品的分级使用管理，严格按新农合基本药品分级使用的规定执行。
要严格控制自费药品费用占总用药费用的比例，原则上一级及村级定点医疗机构新农合药品可报费用比例应达到药品总费用的100%；二级定点医疗机构新农合药品可报费用比例应达到药品总费用的95%；三级定点医疗机构新农合药品可报费用比例应达到药品总费用的90%。
各地要认真落实参合农民自费药品用药告知认可制，提高临床用药的透明度。
二、凡实施基本药物的县市区的乡镇级定点医疗机构，只能配备使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品和我省即将增补的基本药品。
其他县市区要按照国家和省有关规定，提高基本药物品种的新农合报销比例，原则上基本药物品种的报销比例比非基本药物高10个百分点。
各地新农合定点村卫生室只能配备使用《新农合基本药品目录》规定的172种新农合村级基本药物。
三、做好新旧版本《新农合基本药品目录》使用与管理的衔接，各地要将新修订的《新农合基本药品目录》尽快录入合作医疗信息管理系统，做好更新和维护工作，加强与有关部门及医疗机构的协调配合，确保新目录如期顺利启用；要加强宣传，通过新闻媒体公布、上墙张榜公示等适宜形式让参合农民了解新农合用药有关规定；要立即组织合作医疗经办机构和定点医疗机构相关人员进行培训，帮助他们全面掌握、熟悉《新农合基本药品目录》。
四、新修订的《新农合基本药品目录》从2010年3月1日起执行，2008年版《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》同时废止。
未经我厅批准，各地不得擅自调整或另行自定。
各地在执行中的问题请及时反馈省卫生厅合作医疗管理处。
二Ｏ一Ｏ年二月四日
湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）
一、西药部分
1抗微生物药
1.1抗生素类抗感染药
1.1.1青霉素类
编号
用药
级别
药品名称
剂型
限制使用范围
备注
01010101
1*
阿莫西林
片剂、胶囊剂、颗粒剂、注射剂、干糖浆
片剂、胶囊剂为国家基本药物
01010102
1*
氨苄西林
注射剂、胶囊剂、颗粒剂
注射剂为国家基本药物
01010103
1*
苯唑西林
注射剂
国家基本药物
01010104
1
氯唑西林
注射剂
01010105
1*
青霉素
注射剂
国家基本药物
01010106
1
阿莫西林/克拉维酸钾
片剂、干糖浆、注射剂、混悬剂、颗粒剂、咀嚼片
片剂为国家基本药物
01010107
1
氨苄西林钠/舒巴坦钠
片剂、注射剂
01010108
1
哌拉西林
注射剂
国家基本药物
01010109
1
氨苄西林钠/氯唑西林钠
注射剂
01010110
3
苄星青霉素
注射剂
01010111
2
美洛西林
注射剂
限二线用药
01010112
3
阿洛西林
注射剂
限二线用药
01010113
1
羧苄西林
注射剂
限二线用药
01010163
2
美洛西林钠/舒巴坦钠
注射剂
限二线用药
01010164
2
萘夫西林钠
胶囊剂、注射剂
限二线用药
01010165
3
氟氯西林钠
胶囊剂、注射剂
限二线用药
01010166
2
哌拉西林钠/舒巴坦钠
注射剂
限4:
1配方国产药品,限二线用药
01010167
2
阿莫西林钠/舒巴坦钠
片剂、胶囊剂
1.1.2头孢菌素
01010115
1*
头孢氨苄
片剂、胶囊剂、颗粒剂
国家基本药物
01010116
1
头孢羟氨苄
片剂、胶囊剂、颗粒剂、咀嚼片
01010117
1
头孢拉定
片剂、胶囊剂、注射剂
01010118
2
头孢噻肟钠
注射剂
01010119
1*
头孢唑林
注射剂
国家基本药物
01010120
1
头孢呋辛
片剂、胶囊剂、注射剂、干混悬剂
片
升级会员 