医疗质量安全与持续改进手册1.docx
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医疗质量安全与持续改进手册1
冀中能源邢台矿业集团总医院
临床、医技医疗质量安全管理与
持续改进记录册
科室：
年度：
冀中能源邢台矿业集团总医院
医院评审的原则：
坚持政府主导、分级负责、
社会参与、公平公正的原则
医院评审的方针：
以评促建、以评促改、
评建并举、重在内涵
医院工作目标：
“以病人为中心”
质量安全
服务管理绩效
为进一步加强对临床、医技科室及护理单元质量与安全的管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各临床、医技与职能科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成
科室设立质量与安全管理小组。
科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：
（一）临床科室：
可设：
①病案质量管理组②医院感染管理组③临床路径管理组④单病种管理组⑤合理用药（检查）管理组⑥“三基三严”培训考核管理组⑦医疗安全（不良）事件管理组等；
（二）护理单元：
①整体护理组②病房管理组③护理文书组④护理操作组⑤消毒隔离组⑥护理服务组⑦护理急救组等；
（三）医技科室：
①“三基三严”培训考核管理组②不良事件管理组③急危重症患者的管理组④设备与器械维修维检组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。
三、科室质量与安全管理小组工作职责
（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
（三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
（四）根据《冀中能源邢台矿业集团总医院质量安全管理持续改进方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。
（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。
四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求
（一）活动的时限：
科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。
（二）活动的形式：
采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。
1.临床科室：
病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。
2.护理单元：
护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量与安全内容。
3.医技科室：
患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理等内容。
4.其他：
其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。
五、活动记录及上报要求
科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质量与安全的持续改进。
每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门。
六、科室质量与安全管理小组活动要求
1、活动时间：
定期活动：
每月25日至30日之间。
常规活动随时进行。
2、活动频次：
每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。
七、科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
2、抗生素应用的相关分析和统计数据
3、科室不良事件的统计与分析
4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析
5、核心医疗制度专项检查情况
6、科室平均住院日及住院费用统计及分析
7、非计划再次手术统计及分析
8、术前平均住院日统计和分析
9、三级医师授权执行情况的调整与分析
10、患者十大安全目标的检查情况
11、院感相关指标的监测和分析
12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析
13、年度工作总结和下一年度工作计划
14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
（注：
各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容可以交替进行。
）
每月必须开展的内容：
（1）运行病历质量综合检查：
每月至少开展一次，每个医疗组抽取50%以上运行病历或抽取科室内每位医师5份以上运行病历，按照《河北省住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。
（2）运行病历质量日常检查：
病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。
（3）核心制度执行情况的评价。
重点开展的内容：
（1）抗生素的合理应用分析
（2）急危重症患者的管理（3）围手术期的管理（4）患者十大安全目标的落实（5）大额医疗费用患者的管理（6）住院超30天患者的管理等内容。
定期开展的内容：
（1）各类统计指标的分析参照《冀中能源邢台矿业集团总医院质量安全管理持续改进方案》，每季度开展一次。
如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。
重点统计指标的分析要明确到个人。
（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。
（注：
定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。
）
八、质量与安全管理小组活动记录标准模板
质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。
各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。
九、其他事项
科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相应的活动，认真排查、分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。
十、2014年各项医疗质控指标
1.法定传染病报告率100％。
2.医疗质量安全事件报告率≥90％。
3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
4.入出院诊断符合率≥95％。
5.院内急会诊到位时间≤10分钟。
6.急诊留观时间≤48小时。
7.急救物品完好率100％。
8.合格病历率≥90％。
9.平均住院日≤13天。
10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
11.病床使用率≥90％。
12.病床周转次数≥19次／年。
13.医疗器械消毒灭菌合格率100％。
14.手术安全核查率100%。
15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。
16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
17.开展成分输血比例≥90％。
18.输血适应证合格率≥90％。
19.手术前后诊断符合率≥95％。
20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
21.CT检查阳性率≥70％。
22.MRI检查阳性率≥70％。
23.大型X光机检查阳性率≥70％。
24.急危重症抢救成功率≥80％。
25.治愈好转率≥90％。
26.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
27.清洁手术切口感染率≤1.5％。
28.麻醉死亡率≤0.02％。
29.处方合格率≥98％。
30.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
31.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
33.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
34.药品收入占医疗总收入比例≤42％。
35.对口支援任务完成率100%。
36.抗菌药物品种不超过35种。
37.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
39.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
40.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
42.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
44.同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成
类同的复方制剂1-2种。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌
药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯
类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型
和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品
种（“一品两规”）。
十一、医技科室医疗质量目标
共性质量目标：
（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告（立等可取≤30分钟）
7、放射科平片出报告：
急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
（一）放射科
1、X光摄片甲片率≥90
2、废片率≤0.5%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95
4、大型X光机检查阳性率≥70%
5、CT检查阳性率≥70%
6、MRI检查阳性率≥70%
7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%
（二）检验科
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%
（三）病理科
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟
（四）药剂科
1、处方复核率≥100%
2、处方调配差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%国家基本药品使用率≥75%
6、药品收入占总收入比例≤30%
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
（五）医院感染
1、医院感染率≤5%
2、医院感染现患率≤10%
3、医院感染现患调查实查率≥96%
4、医院感染漏报率≤5%
5、清洁手术切口感染率≤0.5%
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7、一次性注射器、输液输血器用后毁形率达100%
（六）护理管理
1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95%；基础护理合格率≥95%
2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%
3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%
4、健康教育覆盖率达到100%
5、护理表格书写合格率≥95%
6、一人一针一管执行率应达到100%
7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%
9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
10、年护理事故发生次数为零
11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
13、病房床位与病房护士比例1：
0.4
14、优质护理服务覆盖80%以上病房
15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%
（七）门诊管理
1、处方合格率≥98%
2、门诊病历书写格式合格率≥90%
3、门诊与出院诊断符合率≥90%
4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%
7、本地患者复诊预约率达到50%
8、口腔科复诊预约率达到60%。
9、产前检查复诊预约率达到60%。
10、术后病人复查复诊预约率达到60%。
11、“先诊疗后结算”模式患者数占就诊患者数10%。
（八）临床路径与单病种管理
1、15种临床路径管理病种和10种单病种质控
2、15种临床路径管理和10单病种入组率50%
3、15临床路径管理和10单病种入组完成率90%
4、临床路径管理病种和10单病种平均住院日较医院确定的2014年目标值缩短或持平≦13天
5、临床路径管理病种和单病种质控死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平。
6、15种临床路径管理病种和10单病种治愈及好转率较前升高或持平。
十二、非计划再次手术上报及监管制度
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
二、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》和《急诊手术管理制度》、《手术分级管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。
三、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务科召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论情况记录在病历中，同时将患者信息登记在《非计划再次手术记录本》上。
如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医师应上报医疗不良事件，并在手术申请中申明非计划再次手术。
四、科室讨论后，认为有必要行再次手术，经科主任同意，主管医生应尽早安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，必要时报医务科审批。
五、建立由医务科监管、手术科室负责、手术室及病案室共同参与的我院上报、监管、反馈、改进的质量控制体系。
（一）各临床手术科室负责监控各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。
由主管医师按照要求填写《非计划再次手术报告表》（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前，一份上报医务科，一份科室存档。
对急症再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后48小时内上报医务科。
“报告表”内容包括：
患者基本信息、病情摘要及第一次手术情况、再次手术原因、目的及手术方式、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施、科室讨论意见等，要求项目填写齐全。
（二）手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单申请送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
（三）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。
将质检结果以书面形式反馈到相关科室，同时将结果上报医务科。
在医院电子病历全面实施后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案质控总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
（四）医务科设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
医务科每月月底根据病案室的非计划再次手术病历汇总报告，查对各手术科室及手术室的上报情况。
发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。
发现手术室未按规定上报，也需进行记录。
医务科根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定并记录。
（五）医务科负责监管各临床科室对非计划再次手术整个实施过程的管理情况，保证制度的落实；医务科汇总各手术科室的“非计划再次手术”上报情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据。
六、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重，强调相关的质量持续改进。
如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室医务人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。
附件：
非计划再次手术上报及监管流程
科室质量与安全管理体系
管理小组名称：
科室质量与安全管理小组
组长：
成员：
科室管理小组名称：
（医疗护理文书质量）
组长：
成员：
科室管理小组名称：
（抗菌药物合理应用）
组长：
成员：
科室管理小组名称：
（输血安全）
组长：
成员：
科室管理小组名称：
（医患沟通与医疗安全）
组长：
成员：
科室管理小组名称：
（感控）
组长：
成员：
质量与安全管理目标
（按照科室不同专业不同确定质量安全管理目标）
****年度医疗质量安全管理与持续改进
工作总结
科室第一季度质量与安全管理工作计划和月安排
内容
执行情况
1
月
2
月
3
月
科室第二季度质量与安全管理工作计划和月安排
内容
执行情况
4
月
5
月
6
月
科室第三季度质量与安全管理工作和月安排
内容
执行情况
7
月
8
月
9
月
科室第四季度质量与安全管理工作计划和月安排
内容
执行情况
10
月
11
月
12
月
质量与安全管理小组工作记录（月第次）
时间：
月日地点：
主持人：
参加人员（签名）：
活动主题：
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核：
记录人：
四、落实改进措施：
【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
质量与安全管理小组工作记录（月第次）
时间：
月日地点：
主持人：
参加人员（签名）：
活动主题：
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核：
记录人：
四、落实改进措施：
【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
第一季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结
质量与安全管理小组工作记录（月第次）
时间：
月日地点：
主持人：
参加人员（签名）：
活动主题：
1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；
2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次
升级会员 