母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请开展的项目
申请日期年月日
批准文号 字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表1
填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3.申请开展的项目按照《母婴保健法实施办法》的第三十五条填写，包括：
①婚前医学检查；②医学需要的结扎、终止妊娠手术；③产前诊断和遗传诊断；④助产技术。
4.附表2
①隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
②所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
③服务对象：
填写要求同上。
④法定代表人：
医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
5.附表3
①在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
6.附表4
①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
7.附表5
设备医疗保健机构按照卫生部有关规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2.医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数张
建筑面积
业务用房面积
备注
附表3.医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健
□01.07其他
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
□02.06儿童康复
□02.07其他
□03.婚检专科
□03.01男性婚检
□03.02女性婚检
□04.妇产科
□04.01妇科
□04.02产科
□04.03计划生育
□04.04内分泌
□04.05生殖健康
□04.06其他
□05.儿科
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科（手术室）
□15.医学检验科
□15.01常规检验
□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□15.04临床免疫
□15.05遗传检验：
细胞检验
分子检验
□15.06其它
□16.病理科
□17.医学影像科
□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□17.05神经肌肉电图专业
□17.06其它
□18.中医科
□19.其它
附表4.人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
沁尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
附表5.母婴保健技术服务仪器设备情况
申请技术服务项目名称:
仪器设备名称
数量
仪器设备名称
数量
*根据申请开展的技术服务项目，对照《婚前保健工作规范》、《福建省助产技术服务基本标准》、《福建省计划生育技术服务基本标准》等技术规范填列;本页不够,请另附页。
附表6.提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
上级行政
主管部门
签署意见
年月日（章）
附表7.审查、主管领导意见、厅（局）长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
厅（局）长
核批
签字：
年月日
附表8.核准登记事项
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
附表9.核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字：
年月日
备注
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