房屋建筑拆除工程安全监督注册申报表.docx

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房屋建筑拆除工程安全监督注册申报表

附表1：

监督注册号：

房屋建筑拆除工程安全监督注册申报表

单位（群体）工程全称：

（建设单位公章）

（本表可在顺德区国土城建和水利局网站（“首页>>资料下载（点击“表格下载”）>>安全管理资料>>“房屋建筑拆除工程安全监督注册申报表格”下载，A4纸，每单位（群体）工程应填写一式三份，审查通过后建设单位、监督机构、顺德区国土城建和水利局各留一份。

）

一、工程概况

单位（群体）工程全称

工程详细地址

是否毗邻山体边坡或河道

□毗邻山体边坡

□毗邻河道

□不毗邻山体边坡或河道

经区建设工程交易中心招投标内容

□工程建设□监理

建筑面积（平方米）

或建设规模

结构类型/层数

地下层

地上层

高度/跨度

米/米

基坑深度

米

建筑单位（群体）工程合同造价（万元）

工程监理合同造价（万元）

承保建筑意外伤害险的保险公司全称

保险费（元）

建设性质

□拆除

计划开工日期

计划竣工日期

二、建设单位情况

建设单位全称

单位营业执照地址（自然人建设单位身份证地址）

自然人建设单位身份证号码

法定代表人姓名

法定代表人手提电话

单位联系人办公电话

单位联系人传真电话

项目管理机构人员姓名

任职岗位

手提电话

请填注驻工地代表、办证人名单

三、各主要安全责任单位资质、人员资格情况

施工总承包单位全称

资质证书编号

安全生产许可证编号

项目经理姓名

项目经理手提电话

工程监理单位全称

项目总监理工程师姓名

项目总监理工程师手提电话

预拌商品混凝土生产单位全称

单位联系人姓名、办公电话

施工安全检测单位全称

单位联系人姓名、办公电话

四、各主要参加建设单位公章

（施工总承包单位公章）

（工程监理单位公章）

五、市外施工企业企业所在地建设行政主管部门联系资料

企业所在地建设行政主管部门全称

企业所在地建设行政主管部门主管科室名称

企业所在地建设行政主管部门主管科室办公电话

企业所在地建设行政主管部门详细地址

六、申报单位签章

郑重承诺，以上情况全部属实。

现向顺德区建设工程质量安全监督站申报房屋建筑拆除工程安全监督注册，请批准。

申报单位法定代表人签名：

（建设单位公章）

年月日

七、监督机构审查情况

经检查，申报单位申报文件、资料等情况符合房屋建筑拆除工程安全监督注册有关规定，同意予以房屋建筑拆除工程安全监督。

监督机构负责人签名：

（盖章）

年月日

八、其它：

（一）监督机构自签署日起至签发工程完工之日止，受顺德区国土城建和水利局委托，对该工程实施政府强制性监督。

参与该工程建设活动的建设、施工、监理等单位和检测机构必须接受监督机构的监督。

监督机构安排的该项目监督组组长为：

，其联系电话为：

（二）请申报单位告知各参建单位，本表及后续附表中信息如有变更，应及时到监督机构受理窗口办理变更手续。

监督机构受理窗口联系人为：

，其联系电话为：

附表2：

工程施工前期安全措施登记表

监督注册号

填表日期

单位（群体）工程全称

施工单位（公章）

安全施工措施

项目监督组（监督员）检查记录

1．安全、文明施工管理机构（网络图），安全管理各项制度，责任制度，建设单位安全生产管理目标责任书

2．管理目标（伤亡控制指标、安全评价、文明施工）

3．施工企业安全生产许可证，施工企业分管本项目的技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业人员等的持证（资格证书复印件）情况，施工监理单位人员情况登记表

4．单位工程施工组织设计（含拟进场施工机械设备、应急救援器材的型号和数量）；专项施工方案（脚手架、起重吊装、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板支架工程、安全文明施工、设备基础、危险性较大工程监测方案等）；工程建设重大危险源申报表；对应当组织专家组进行论证审查的工程，应提交咨询评审意见书、专项方案论证评审报告；工程建设生产安全事故应急救援预案，工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划

5．临时设施：

必备内容：

办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设施（洗车槽、高压龙头、排水设施）、道路、建筑物排水设施、八牌一图；有生活区的应落实宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间）；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专人值班并洗车；施工现场出入口和食堂分别设置公告宣传栏；培训教室中安全培训教育教材至少应包括：

广东省安全管理资料统一用表中的《各工种及机械设备安全操作规程》、《安全技术交底》、北京市建委编写的《施工人员安全教育培训标准化问答卷》和广东省建设厅的编写的《广东省建筑工人施工安全知识读本》各不少于3套，以及我区《质安简报》、《事故案例点评》各1套。

6．视频监控系统设计安装方案，出入口视频监控装置安装及信号上传情况

7．工程建设安全生产、文明施工设施经费落实情况

8．意外伤害保险办理情况

9.施工单位项目管理人员到场情况

应到人，实到人

10．监理单位项目管理人员到场情况

应到人，实到人

11.施工现场其它危险源检查情况

毗邻边坡：

附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。

（是/否有崩塌记录）

毗邻高压电线路、设备或电塔。

（电压kV、最小水平距离m,最小垂直距离m）

开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。

开挖深度不足5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

毗邻中波微波发射塔。

（由项目监督组（监督员）在适用的“”上打“”，并对括号内内容详细填写）

建设单位意见

经检查，各项施工措施已落实，施工安全措施文件齐备。

建设单位法定代表人签名（单位公章）：

年月日

项目监督组（监督员）检查意见

监督组组长（分站监督员）

签名：

年月日

监督机构备案意见

监督机构负责人签名（章）：

年月日

（本表一式一份）

附件3工程建设重大危险源申报表

单位（群体）工程全称

施工总承包单位

序号

重大危险源类型/相应危险性较大分部分项工程专家论证机构全称（每类型一行，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行）

计划施工开始日期/结束日期

所在部位

备注（需对照填表说明中相应斜体字内容详细填写）

声明

我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。

施工总承包单位项目经理签名：

施工总承包单位公章：

日期：

填表补充说明：

本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“”，并对括号内内容详细填写）：

一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程

（一）深基坑工程

开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（最大开挖深度m、是/否含降水工程）

开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（是/否含降水工程）

（二）模板工程及支撑体系

1.工具式模板工程：

滑模工程

爬模工程

飞模工程

2.混凝土模板支撑工程：

搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度m，所在部位包括层）

搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度m，所在部位包括层）

施工总荷载15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载kN/m2，所在部位包括层）

集中线荷载20kN/m及以上。

（模板支撑最大集中线荷载kN/m，所在部位包括层）

3.承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。

（单点集中荷载）

（三）起重吊装及安装拆卸工程

采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

起重量300kN及以上的起重设备安装工程；

高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

（四）脚手架工程

搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（搭设高度m）

提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（提升高度m）

架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

（架体高度m）

（五）拆除、爆破工程

采用爆破拆除的工程。

码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

超过6层或18米高的建筑物拆除工程。

（层、建筑物高度m）

（六）其它工程

施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；

跨度大于60m及以上的网架结构安装工程

跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程。

开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

（是/否含降水工程）

地下暗挖工程

顶管工程

水下作业工程。

采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

边坡工程：

岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡工程。

二、垂直运输设备：

塔式起重机（含台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360度回转，是/否多塔交叉作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）

施工升降机（人货两用电梯）（含台，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）

电动吊篮（含台）

附着式升降脚手架或模板

三、其它危险源

毗邻边坡：

附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。

（是/否曾有崩塌记录）

毗邻高压电线路、设备或电塔。

（电压kV、最小水平距离m,最小垂直距离m）

开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。

开挖深度不足5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

毗邻中波微波发射塔。

附表4工程施工监理单位人员情况登记表

一、施工总承包单位及人员情况

施工总承包单位全称

单位联系人办公电话

单位联系人传真电话

施工总承包单位管理人员姓名

任职岗位

岗位证编号

身份证号码

手提电话

备注（安全生产考核合格证编号）

企业法定代表人

企业技术负责人

企业分管安全生产负责人

项目经理

专职安全员

施工员

注：

应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。

贴一寸相片

姓名：

岗位：

项目经理

姓名：

岗位：

施工员

姓名：

岗位：

专职安全员

姓名：

岗位：

专职安全员

姓名：

岗位：

专职安全员

（注册建造师章及本人签名）

（本人签名）

二、施工专业承包单位及人员情况

施工专业承包单位

全称（公章）

计划开工日期

计划竣工日期

单位联系人办公电话

单位联系人传真电话

施工专业承包单位管理人员姓名

任职岗位

岗位证编号

身份证号码

手提电话

备注（安全生产考核合格证编号）

企业法定代表人

企业技术负责人

企业分管安全生产负责人

项目经理

专职安全员

施工员

注：

应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。

贴一寸相片

姓名：

岗位：

项目经理

姓名：

岗位：

施工员

姓名：

岗位：

专职安全员

姓名：

岗位：

专职安全员

姓名：

岗位：

专职安全员

（注册建造师章及本人签名）

（本人签名）

本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页

三、工程监理单位及人员情况

工程监理单位全称

（公章）

监理内容

监理合同造价（万元）

监理合同始末工期

年月日至年月日

所用资质类别

资质等级

项目管理机构人员姓名

任职岗位

注册岗位证号

身份证号码

手提电话

项目管理机构人员包括总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员。

贴一寸相片

姓名：

岗位：

总监理工程师

姓名：

岗位：

总监理工程师代表

姓名：

岗位：

专业监理工程师

姓名：

岗位：

专业监理工程师

姓名：

岗位：

专业监理工程师

（总监理工程师注册章及本人签名）

（总监理工程师代表注册章及本人签名）

（专业监理工程师注册章及本人签名）

贴一寸相片

姓名：

岗位：

专业监理工程师

姓名：

岗位：

监理员

姓名：

岗位：

监理员

姓名：

岗位：

监理员

姓名：

岗位：

监理员

（专业监理工程师注册章及本人签名）

（本人签名）

附表5房屋建筑拆除工程报监备案流程登记表

（适用于非“黑名单及重点监控企业承接的拆除工程”）

工程名称：

档案编号：

提交日期：

由经建设单位授权人员填写

建设单位：

联系人：

电话：

施工单位：

联系人：

电话：

监理单位：

联系人：

电话：

工程地址：

工程造价：

工程面积：

序号

施工方案资料目录

份数/页数

施工图设计文件

单位工程施工组织设计

专项施工方案

专家组进行论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告

《安全生产许可证》（副本）

安全文明措施费的支付收讫证明

建筑工伤意外伤害保险

安全监督注册申报时间

年月日时分

（窗口人员签名）

通过备案日期

年月日

备案证明

签收人：

日期：

年月日

危险性较大工程类型

（总工室人员填写）

爆破拆除□/非爆破拆除□/其它（）□/无□

总工室

接收资料时间

年月日时分

（接收人签名）

总工室移交资料时间

年月日时分

（接收人签名）

项目监督员自窗口接收资料时间

年月日时分

（项目监督员签名）

汇总审查意见发出整改通知书备案时间

年月日时分

（备案人签名）

建设工程施工前期安全措施审查通过时间

年月日时分

（审查人签名）

主体条形码发放时间

年月日时分

（签收人签名）

说明:

1.本表一式一份。

2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。

3.移交内容应由双方清点。

4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。

5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。

附表5房屋建筑拆除工程报监备案流程登记表

（适用于“黑名单及重点监控企业承接的拆除工程”）

工程名称：

档案编号：

提交日期：

由经建设单位授权人员填写

建设单位：

联系人：

电话：

施工单位：

联系人：

电话：

监理单位：

联系人：

电话：

工程地址：

工程造价：

工程面积：

序号

施工图和施工方案资料目录

份数/页数

施工图设计文件

广东省建设工程施工图设计文件审查合格书

单位工程施工组织设计

专项施工方案

专家组进行论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告

安全文明措施费的支付收讫证明

建筑工伤意外伤害保险

移交内容（打√）

移交时间

接收人签名

移交内容（打√）

移交时间

接收人签名

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

资料□/登记表□

年月日时分

安全监督注册申报时间

年月日时分

（窗口人员签名）

危险性较大工程类型（总工室人员填写）

爆破拆除□/非爆破拆除□/其它（）□/无□

总工室

接收资料时间

年月日时分

（接收人签名）

总工室移交资料时间

年月日时分

（接收人签名）

项目监督员自窗口接收资料时间

年月日时分

（项目监督员签名）

安全措施检查意见书提交审查时间

年月日时分

（审查人签名）

安全措施检查意见书审查完成时间

年月日时分

（接收人签名）

监督注册申报书提交审查时间

年月日时分

（审查人签名）

监督注册申报书审查完成时间

年月日时分

（接收人签名）

监督注册结论提交办文窗口时间

年月日时分

（窗口人员签名）

办文窗口发现问题上报时间

年月日时分

（接收人签名）

办文窗口上报问题审查结论移交时间

年月日时分

（窗口人员签名）

通知领走备案决定文件时间

年月日时分

（窗口人员签名）

领走备案决定文件时间

年月日时分

（领走人员签名）

说明:

1.本表一式一份。

2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。

3.移交内容应由双方清点。

4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。

5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。

附表6建设单位安全生产管理目标责任书

工程名称：

监督受理号：

（）第（）号

为确保顺德区（下称我区）建设工程施工安全，建设工程项目建设单位（下称建设单位）特向佛山市顺德区建设工程质量安全监督站（下称区质监站）签订本《建设单位安全生产管理目标责任书》。

一、建设单位必须遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。

建设单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求，不得压缩合同约定的工期。

二、建设单位在我区从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原则。

三、建设单位应向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程相关的真实、准确、齐全的原始资料，尤其是地下管线资料。

四、建设单位应组织有资质的鉴定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物进行安全鉴定，并制定相应的安全措施。

五、建设单位应依法发包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，按照有关政府规范性文件的要求，明确安全防护、文明施工措施费的内容、范围、金额、预付金额、支付办法和抵扣方式，并按有关政府规范性文件和合同约定支付安全技术、防护设施、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项费用。

六、建设单位应在工程开工前，按规定办理建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证，开工时保证以上手续齐全。

对建设单位擅自施工的违法行为，区建设局将依法处理。

七、建设单位在申请办理建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证前，应当按规定要求提交办理建设工程的质量安全监督资料，并指定一名主要负责人在该工程建设全过程具体负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，确保落实施工安全管理措施，并检查安全措施费用的使用。

八、建设单位应对其在施工现场人员进行安全防护、文明施工教育，并对他们的安全负责。

九、建设单位不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

十、建设单位应建立对该建设项目工程质量、施工安全和监理工作的定期检查和不定期抽查相结合的施工现场检查制度，确保对施工现场落实动态监督管理，并分别明确主要负责人和项目管理机构在各施工阶段的最低检查频率，其中主要负责人最低检查频率不少于每月一次。

十一、建设单位主要负责人，应建立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联络热线，及时妥善地协调处理施工现场出现的重大问题。

十二、建设单位的项目负责人应负责对施工现场状况的跟踪和检查，监督管理施工现场的施工管理和工程监理工作，及时了解项目施工过程中存在的问题并及时向建设单位主要负责人汇报，配合区建设局和区质监站工作，主持召开施工现场协调会议。

十三、对施工过程中存在的重大工程质量或安全问题，建设单位必须立即会同有关单位认真研究分析并主持处理，对属于施工单位责任的，应责令施工单位限期整改，必要时应责令其停工整改，并督促施工单位及时落实整改。

施工单位逾期不改正或拒不整改，建设单位应按合同追究其责任，并及时书面向区质监站报告。

十四、建设单位要经常检查工程监理合同的落实情况，发现监理失职行为要按合同相关要求办理。

十五、建设单位违反上述规定或由于建设单位原因导致安全事故的，应承担相应责任和费用。

十六、区质监站依法监督检查建设工程的施工现场生产条件和有关安全生产的文件资料，对检查中发现的安全事故隐患，责令各责任单位立即排除，重大安全事故隐患排除前和排除过程中无法保证安

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