术后镇痛治疗管理规范与程序.docx

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术后镇痛治疗管理规范与程序

术后镇痛治疗管理规与程序

术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极地帮住作用。

术后镇痛管理主要是是病区使用镇痛泵的规化管理问题，我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规。

对镇痛泵的应用采取规化管理,对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导的人性化管理。

一、建立健全病区使用管理制度：

指定病区1名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。

制定术后镇痛的专用登记表;表格容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号;麻醉式、疾病诊断、镇痛途径,药液配、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。

所有术后镇痛的病人都建立登记表,登记表的容项目要认真填写完善,以备记录使用。

二、建立术后疼痛病人管理工作流程：

病人返回病房后护士首先与麻醉师格交接班,了解手术式、麻醉法、PCA泵药物配比情况、锁定时间、PCA泵开放情况,护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:

禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师联系。

护士格按流程操作。

三、加强护理人员的规化培训：

科护士学习人文关怀及疼痛的控制理论;麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识的培训,尤其是术后镇痛的新观点、新法等。

四、加强镇痛治疗知识的普及：

协调麻醉科工作取得医生的支持与共同参与,宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持。

对病房护士加强护理面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面提高病人的镇痛质量和满意度。

五、做好宣教工作：

术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教强化。

术前可让病人了解使用PCA泵可能出现的问题,如镇痛药的副反应、镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA泵的病人,术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。

重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定要说明镇痛的式和法,镇痛泵的基本原理和结构。

对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明,解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。

对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,取得病人的配合。

PCA泵的使用观察及PCA泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设

六、建立资料汇总分析：

建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇痛管理更加科学合理。

七、保障各项管理制度的落实：

1格查对制度。

强化护理人员责任感,护理操作中格“三查八对”。

②格交接班制度。

加强镇痛泵使用中的管理,病人术毕回病房,责任护士要与麻醉师当面交接,并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。

检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录。

定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。

③密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。

使用前详细向病人说明法、操作原理和注意事项,取得病人的配合。

告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调节,出现并发症应及时分析原因,认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。

麻醉风险评估指标及麻醉前准备

第一节

麻醉前病情分级

参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级

Ⅰ级：

正常健康。

醉风险评估指标Ⅱ级：

有轻度系统疾病。

Ⅲ级：

有重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。

Ⅳ级：

有重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。

Ⅴ级：

不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

急症手术在每级前加注“急”或（E）。

Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。

第二节

常见伴随疾病的评估与准备

一、高血压病

1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。

2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。

合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。

3.术前经科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，可进行手术麻醉。

4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，可施行麻醉。

二、心

脏

病

1．心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。

控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。

室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或RonT，应掌握有效控制室性早搏的药物。

2．心电图明显异常者，应经心科会诊治疗。

3．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。

4．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。

5．按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）

表1心脏危险性指数（Cardiacriskindex，CRI）评估

评估项目

指数

1病史

⑴年龄>70岁5

⑵最近6个月发生过心肌梗死10

2、体检

⑴有主动脉瓣狭窄3

⑵有舒期奔马律、第三心音或颈静脉充血11

3、EKG

⑴有非窦性心律失常7

⑵室性早搏>5次/min7

4、血气分析与生化检查

⑴Pao2<60mmHg（8.0KPa）或3

Paco2>50mmHg（6.6KPa）

⑵血钾<3.0mmol/L或HCO3-<20mmol/L

⑶BUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/L

⑷ALT异常，有慢性肝病

5、手术种类

⑴腹腔、胸腔手术3

⑵急症手术4

CRI指数点越多，其心脏危险性越大。

三、呼吸系统疾病

㈠呼吸困难程度分级

0级：

平地正常行走无呼吸困难症状。

1级：

能按需行走，但易疲劳。

2级：

行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。

3级：

短距离行走即出现呼吸困难。

4级；静息时出现呼吸困难。

㈡术后易发生呼吸功能不全的高危指标

1．3、4级呼吸困难。

2．肺功能重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60%。

3．血气分析：

Pao2低于65mmHg,Paco2高于45mmHg。

㈢麻醉前准备

1．急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1～2安排。

2．术前1～2禁烟。

3．肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。

4．术前3～5天用抗生素。

5．麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。

6．哮喘病人术前用支气管扩剂及激素治疗。

7．高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。

四、分泌疾病

㈠甲状腺疾病

1．甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制。

⑴心率应小于90次/min。

⑵血压和基础代（BMR）正常。

⑶蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%。

⑷甲亢症状基本控制。

2．甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有无气管移位。

应常规做颈部正侧位摄片。

如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。

术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。

㈡糖尿病

1．要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。

2．术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。

3．急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。

根据化验结果给予胰岛素治疗。

待尿酮体转为阴性、电解质正常后，考虑麻醉与手术。

㈢长期使用（6个月以上）肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg～300mg或地塞米松10mg～20mg。

㈣嗜铬细胞瘤

术前用α-受体阻滞剂及β-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%。

五、肾脏疾病

㈠肾功能损害估计（见表2）

表2肾功能损害程度

测定项目

损伤程度

正常值

轻度

中度

重度

肌酐（umol/L）17635370753～140

尿素氮（mmol/L）7.5～14.314.3～2525～35.72.5～7.5

㈡术前准备

1．纠正水和电解质平衡。

2．纠正贫血，必要时行透析治疗。

3．控制感染。

4．避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。

5．避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。

六、肝脏疾病

㈠肝功能损害评估（见表3）

表3肝功能损害程度

测定项目

损伤程度

正常值

轻度

中度

重度

血清胆红素（umol/L）1818～27>270～4

血清白蛋白（gl/L）>3.53.0～3.5<3.03.5～5.5

腹水

无

易控制

不易控制

无

凝血酶原时间（S）

延长1～4延长4～6延长4～6以上

营养状态

好

尚可

差，消瘦

黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术或麻醉风险增加，术后死亡率也升高。

㈡麻醉前准备

1．术前高碳水化合物及高蛋白饮食和科保肝治疗。

2．纠正贫血及低蛋白血症（输新鲜血及白蛋白），血小板记数<50×109/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。

3．给予大量维生素C，B和K。

4．控制腹水，维持水电解质平衡。

七、血液病

麻醉前准备：

1．纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。

2．血小板要求在60×109/L以上低于60×109/L慎用硬膜外阻滞。

3．其他血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。

八、其他疾病

㈠脱水及电解质紊乱

1．较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检予以输液纠正，必要时根据中心静脉压补充液体。

2．血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常围。

㈡急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解质和酸碱紊乱，补充血容量。

急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。