协和医院老年综合评估表.docx
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北京协和医院
老年综合评估表
姓名：
病案号：
老年病人的状态评估表——病人完成部分
（由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：
功能状况：
注：
如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。
使用器械日常生活能力（IADL）
使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在他人帮助下坐公车1；□仅在他人陪伴下打车或从不离开家0）；
做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭）；服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能自己服药）；
洗衣（□能洗自己所有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1□所有衣物必须由别人洗0）
打电话（□能接能打1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1□不能用电话0）；
理财（□能独立处理财务包括银行业务1；□能自己购物但在银行需有人帮助1；□不能管钱0）；购物（□能独立购买所有东西1；□能独立买小的东西0；□购物需陪人陪同或不能自己购物）；
做家务（□能做各种家务或能做轻的家务1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，□不能做家务0）
日常生活能力（ADL）
如厕（□能独立上厕所1；□需人提醒、偶有失禁0；□有大便或小便失禁、每周大于1次）进食（□能自己独立吃饭1；□进餐时经常需要别人帮助0；□不能自己进食）
穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合0；
□完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合）
洗澡（□能独立洗澡1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0；□不能自己洗澡或不能配合他人帮助）；
梳洗（□能独立保持自我整洁和穿着得体1；□需要他人部分帮助以保持整洁0；□完全需要他人帮助或不能配合他人帮助）
行走（□能去远处的地方1；□只能在附近小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不能行走）
有无疼痛情况：
□无疼痛；□有疼痛（部位：
）听力状况：
（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）
视力状况：
（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）
体力状况：
上楼（□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：
○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿米）
居住环境情况：
（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆）
（□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；）
睡眠状况：
□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他：
）跌倒历史：
□无，□有（跌到原因：
；跌倒后○有骨折、○无骨折）
9
老年综合评估表
姓名：
病案号：
老年病人的状态评估表——医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选）
病人神志情况：
神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估；神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。
第一部分：
认知能力：
MMSE评分：
Mini-cog评分
情绪状况：
抑郁：
询问：
你会经常觉得悲伤或经常感觉压抑么？
GDS
（无，是-可能有需要进一步评估、参考抑郁筛查量表）
焦虑：
询问：
你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？
（无，是-可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表）
社会支持系统：
第二部分：
跌倒风险：
无，有（步态不稳、下肢无力、服用镇静止痛药物、脑血管病发作、视力下降、可能的环境因素、其他：
）
5次起坐试验 秒，3米起立-行走试验 秒，握力 kg，平衡试验（并足、全足、半足、
单足、8步步行能否完成）。
体力状况：
可上层楼。
步速 米/秒。
第三部分：
谵妄：
无，有：
（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈波动—是、否；睡眠倒错—无，有）尿失禁：
无，有（说明：
）
便失禁：
无，有（说明：
）
营养风险筛查（MNA-SF）：
A过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
0=食量严重减少1=食量中度减少2=食量没有改变
B过去三个月內体重下降的情况
0=体重下降大于3公斤（6.6磅）1=不知道2=体重下降1‐3公斤（2.2‐6.6磅）3=体重没有下降
C活动能力
0=需长期臥床或坐轮椅1=可以下床或离开轮椅，但不能外出2=可以外出
D过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?
0=有2=没有
E精神心理
0=严重痴呆或抑郁1=轻度痴呆 2=没有精神心理问题
F1身体质量指数（BMI）（公斤/米2,kg/m2）
0=BMI低于19 1=BMI19至低于21 2=BMI21至低于23 3=BMI相等或大23
如不能取得质量指数（BMI），请以问题F2代替F1。
如已完成问题F1，请不要回答问题F2。
F2小腿围（cc）（公分cm） 0=CC低于31 3=cc相等或大于31
筛选分数MNA-sm（最高14分）12-14分正常营养状况 8-11分有营养不良的风险 0-7分营养不良
老年综合评估表
姓名：
病案号：
简易智能精神状态检查量表（MMSE）
定向力
分数
最高分
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）
（ ）
5
我们现在在哪里：
（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）
（ ）
5
（第几层楼）
记忆力
现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。
（ ）
3
请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。
“皮球”“国旗”“树木”
请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）
注意力和计算力
（ ）
5
请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。
（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）
93，86，79，72，65．
回忆力 （ ） 3
现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？
“皮球”“国旗”“树木”语言能力
（出示手表）这个东西叫什么？
（
）
1
（出示铅笔）这个东西叫什么？
（
）
1
现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。
（
）
1
“四十四只石狮子”
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：
“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。
”（不要重复说明，也不要示范） （ ） 3
请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。
（见背面：
闭上您的眼睛）
（
）
1
您给我写一个完整的句子。
（句子必须有主语，动词，有意义）（
记下所叙述句子的全文。
）
1
（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。
（
（对：
两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）
）
1
分数在27-30分：
正常
分数〈27分：
认知功能障碍 总分（ ）
老年综合评估表
姓名：
病案号：
闭上你的眼睛
老年综合评估表
姓名：
病案号：
患者姓名：
病历号：
总结用药日期：
药名
剂型
每次用药数量（片）
目的及备注
开始日期
停药日期
早
中
晚
睡前
老年综合评估表
姓名：
病案号：
老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS，简洁版）LXH
请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案：
1、您对您的生活基本上满意吗？
是/否
2、您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？
是/否
3、您觉得生活空虚吗？
是/否
4、您常常感到厌烦吗？
是/否
5、您是否大部分时间内精神状态都好？
是/否
6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？
是/否
7、大部分时间内您觉得快乐吗？
是/否
8、您是否经常感到自已是无能和没用的？
是/否
9、您是否更愿意呆在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？
是/否
10、您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？
是/否
11、您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？
是/否
12、您是否感到您现在活得很没有价值？
是/否
13、您觉得体力充沛吗？
是/否
14、您是否觉得您现在的处境没有希望？
是/否
15、您是否觉得大部分人比你过得更好？
是/否
总分
老年综合评估表
姓名：
病案号：
Zung氏焦虑自评量表（SAS）
指导语：
请根据您现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答。
没有或偶尔１分
少部分时间２分
相当多时间３分
绝大部分或全部时间４分
1．我觉得比平常容易紧张和着急
2．我无缘无故地感到害怕
3．我觉得心里烦乱或觉得惊恐
4．我觉得我可能将要失控
5．我觉得一切都很坏，会发生什么不幸
6．我手脚发抖打颤
7．我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8．我感到容易衰弱和疲乏
9．我觉得心烦意乱，不容易静坐着
10．我觉得心跳很快
11．我因为一阵阵头晕而苦恼
12．我晕倒发作或觉得要晕倒似的
13．我呼气吸气都感到困难
14．我手脚麻木和刺痛
15．我因为胃痛和消化不良而苦恼
16．我常常要小便
17．我的手常常是潮湿寒冷的
18．我脸红发热
19．我不容易入睡且一夜睡得很差
20．我做恶梦
总分
老年综合评估表
姓名：
病案号：
Zung氏抑郁自评量表（SDS）
指导语：
请根据你现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答。
从无或偶尔
１分
少部分时间
２分
相当多时间
３分
绝大部分或 全 部
时间４分
1．我觉得闷闷不乐，情绪低沉
1
2
3
4
2．一天中，我觉得早晨的心情最好
4
3
2
1
3．我一阵阵哭出来或觉得想哭
1
2
3
4
4．我晚上睡眠不好
1
2
3
4
5．我吃得跟平常一样多
4
3
2
1
6．我与异性密切接触时,和以往一样感到愉快
4
3
2
1
7．我发
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