12医务科护理部制度.docx

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12医务科护理部制度

医务科科长岗位职责

一、在院长、业务副院长领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。

二、拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。

经常督促检查，按时总结汇报。

三、深入各科室，了解和掌握情况。

组织重大抢救和院内外会诊。

督促各种制度和常规的执行，定期检查，提出整改意见并督促落实，提高医疗质量，严防差错事故。

四、对重大医疗差错或事故进行调查，及时向院长、副院长提出处理意见，必要时提交医疗技术鉴定委员会进行医疗事故鉴定。

五、负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核。

不断提高业务技术水平。

协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。

六、负责组织实施临时性院外医疗任务。

七、组织临床科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。

八、协助相关科室完善、健全医院质量管理网络并利用该网络开展质控活动。

九、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。

十、以技术标准、规范为依据，抓好质量控制。

加强对病历、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。

对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

十一、完成领导交办的其它任务。

副科长协助科长负责相应的工作。

医务科工作制度

一、负责具体组织实施全院的医疗、教学、科研和技术人员培训考核工作，督促、协调各业务科室的正常运转及与外院的联系。

二、认真学习、熟悉和掌握有关医疗工作的各项法规、制度，牢固树立为医疗第一线和病员服务的思想。

三、科室成员明确职责范围，分工负责，互通情报，相互协作，共同完成各项工作任务。

四、自觉遵守医院的各项规章制度，认真履行岗位职责。

五、拟定全院医疗、教学、科研和技术人员培训工作计划，经审批后组织实施，经常督促检查，及时汇报。

六、深入医疗第一线，督促检查各种医疗规章制度的执行情况；及时了解和发现医疗实践中所出现的问题，属职责范围内的事，提出解决问题的办法并及时处理：

需向院领导请示的问题，及时向院领导请示汇报。

七、做好科研、教学的日常管理工作，督促各科科研、教学工作，定期检查工作完成情况，提出改进意见。

八、负责全院技术人员的专业培训和继续医学教育的管理工作。

九、做好科研课题的申报工作和科技档案有关资料的收集和管理。

十、搞好教学基地建设，负责来院实习、进修以及外出进修学习的管理工作。

十一、热情接待有关来信、来访、投诉、医疗业务联系等工作，做到件件有登记，事事有落实，不能及时处理完毕的事，做好交接班工作。

十二、对各级文件、文书，分门别类登记、整理和妥善保管及时归档。

十三、认真完成上级主管部门下达的工作任务和院领导交办的各项临时性工作任务。

医疗质量管理制度

一、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。

三、树立为病人服务的思想。

医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

四、质量管理以控制预防为主的思想。

五、系统管理的思想。

六、标准化管理的思想。

七、科学性与实用性统一的思想。

八、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。

九、开展全院性质教育。

每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。

各科要传达到每位职工。

十、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

十一、对质量观念弱者要进行强化教育。

医疗质量主要标准与指标

一、医疗质量主要标准

（一）诊断质量标准

正确性确诊要符合诊断要点病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性拟诊要基本符合诊断要点。

诊断性治疗有效。

全面性主病并发症伴发症应依次列出诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性对急、危、重病应力争在24小时内确诊疑难复杂病症应及时组织科内会诊需其他科室会诊要及时和书面记录必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。

（二）疗效评判标准

治愈病人症状消失器官功能恢复正常外伤创口愈合。

转病人症状减轻器官功能较首认明显好转。

（三）护理质量标准

按照四川省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《四川省及县级以上医院护理管理规范》和《四川省预防院内感染的规定》的标准评定。

（四）技术操作规程

按照国家卫生部四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。

（五）病历书写标准

按照陕西省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。

（六）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全并能认真执行。

患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

二、全院医疗质量主要指标

（一）诊断质量指标

病案管理制度

病案是医护技人员医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体，病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，为管理好本院病案资料，最大限度地开发利用并按信息资源，更好地为医、教、研提供服务，特制定病案管理系列规章制度。

一、病案保管制度

（一）、出院病历集中到病案室后，统一由病案室保存与管理，原则上为永久保存。

（二）、病案室应严格病历管理，对所有病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

（三）、在医院范围以外不得擅自谈论，泄漏院内患者医疗秘密，注意保护患者隐私。

（四）、严格借阅制度

二、病案借阅制度

（一）、再入院患者病案由本院医生办理借阅手续后借阅，患者出院之前归还。

（二）、死亡讨论、教学、疑难病讨论病案由本院医生办理借阅手续后借阅，一周内归还。

（三）、研究生、进修生使用病案，以及科研、统计或撰写论文等需要的病案，只可在病案室使用，不得带出病案室。

（四）、凡本院工作人员辞职,调离或出差,进修,出国学习前均应归还所借病案。

（五）、凡借用的病案应妥善保管和爱护,不得涂改,转借,拆散和丢失。

如擅自将借出的病案借给与此病案无关人员或擅自涂改、伪造、复印、泄露病案内容者经查实将上报医政科进行严肃处理。

阅后需在规定之日内归还，如逾期不还者，将取消其下次借阅资格。

（六）、凡涉及医疗纠纷病案不外借。

（七）、非医务人员一律不代办病案借阅手续。

三、病案复印制度

（一）、根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》制定病案复印制度。

（二）、受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

①患者本人，提供本人有效身份证明。

②患者代理人，提供患者及其代理人有效身份证明及患者委托书。

③死亡患者近亲属或其代理人，提供患者死亡证明及其近亲属或其代理人的有效身份证明。

④保险机构，应提供机构查阅介绍信，承办人有效身份证明，患者本人有效身份证明及查询委托书复印件。

⑤公安、司法机关，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

（三）、根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

（四）、复印病案资料经核对无误后，加盖病案室公章证明。

（五）、复印病案资料，按规定收取工本费。

（六）、复印流程见《病历复印程序》。

四、病案库房管理制度

（一）、非本室人员，不得进入库房。

（二）、库房内严禁吸烟，使用电器、存放易燃易爆物品。

（三）、做好库房防霉、虫、蛀，控制温度、湿度，做好清洁工作。

（四）、保持库房整洁，注意电源安全并定期检查。

病案管理员职责

一、在业务副院长和医务科长的领导下进行工作。

二、检查各种病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四、负责病案资料的索引、登记、编码、利用工作。

五、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

六、提供临床经验总结等使用的病案。

七、做好病案室管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

护理安全管理制度

一、护理工作安全管理制度

（一）对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心提高护理质量。

（二）建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。

定期检查落实情况。

（三）严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。

（四）严格执行消毒隔离制度，以防医院内感染发生。

（五）严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。

（六）加强病区药品管理，执行药品管理制度。

毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。

（七）做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病员、陪人进行安全教育。

经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。

不得私自对病区的设施乱拆或改建。

二、住院患者安全管理制度

住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心修养，确保安全。

（一）病员入院时，认真听取入院宣教内容。

（二）患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不在室内吸烟及使用电器等。

（三）护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。

（四）病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。

（五）病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。

（六）病员若未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。

（七）需留陪人严格按医嘱执行。

护理人员考核制度

一、建立护理人员技术档案。

二、按不同职称、不同职务与应聘的岗位进行相应考核。

三、护理部每年组织全院性考核1-2次，内容有理论、技术操作等。

四、平时考核和定期考核结合，发现问题，随时反馈。

五、每个病区考核参与率大于或等于95%，考核合格率100%。

六、连续病假半年以上、产假者不计参与率。

七、考核不得无故缺席，有特殊情况请假，并补考。

八、考核应与个人晋级、转正、晋升、注册等结合。

会议制度

一、护理部定时召开部务会，研究护理工作，做出工作安排。

二、定时召开科护士长和护士长例会，通报护理动态，听取护士长汇报两周工作情况及所需解决的问题。

提出工作计划及拟重点解决的问题。

三、每年召开1-2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重大差错事故；传达国内外护理信息。

四、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。

五、护士长每天主持晨交班会，时间以10-15分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布置当日工作重点。

六、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。

护理人员培训管理制度

一、成立护理继续教育委员会，一名副院长分管，护理部主任负责组织实施。

二、对每年新分配到岗的护士进行岗前教育，岗前集中培训的时间不得少于周。

三、在职护士进行规范化培训，培训时间及内容依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次分别安排。

根据需求制定出切实可行的培训计划并实施。

四、对传染科、CCU、ICU、手术室护士进行岗前培训。

五、培训以自学、轮转、查房、带教、专题讲座、参观学习、进修等方式进行。

六、对护理管理人员进行岗前培训，并且每年有计划的安排护理新知识、新技术及护理管理知识培训。

七、每年对各级护理人员进行考核并记录，在护理人员技术档案中设立继续教育项目。

八、按照国家继续教育试行办法及本院继续教育实施细则贯彻执行。

护理部工作制度

护理部是在业务副院长或护理副院长领导下，负責全院护理工作的职能管理部门。

一、在护理部主任具体主持下、坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。

二、根据全院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期审核执行情况。

三、经常深入科室和病区，检查护理工作质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重者的抢救护理工作。

做好门诊、病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。

四、督促各级人员及行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，检查和指导各科室完成工作计划。

五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因、与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。

六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训、技术考核、以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。

七、负全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地，有计划地提高护理人员的素质。

八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想情况，关心护理人员的生活。

负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

九、定期召开全院的科护士长、护士长会议，总结、布置工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。

十、审查并调整各科室护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情況。

护理部主任岗位职责

一、在医院院长及分管院长领导下，负责全院护理质量、教学、学科建设和人力资源管理等工作。

二、负责组织制定医院护理工作规划、护理工作计划和管理制度，并督促落实。

三、负责护理部人员分工、思想教育和行政管理。

四、负责制定和修改护理质量指标体系，健全医院护理质控网络，制定护理差错事故的预防措施，组织分析护理工作质量和安全情况，确保医疗护理安全。

五、掌握全院各科室工作量及人力资源状况，做好人力资源的临时调配。

组织护理人员执业资格审查和注册管理。

六、参加急、危重患者的抢救和疑难、危重、死亡病例讨论，组织护理查房，指导临床护理工作。

七、负责督导护士分层培训和继续教育工作计划的制定及实施，组织全院护理人员进行业务技术训练和考核。

八、负责组织护理科研及护理新业务、新技术的申报和推广应用工作，负责组织护理人员完成教学任务。

九、熟悉国内外护理发展动态，负责组织护理人员积极申报继续教育项目，加强护理学术交流，扩大护理学科学术影响力。

十、负责组织召开相关工作会议，掌握全院护理工作情况，总结交流经验，解决可能存在的隐患，防微杜渐。

十一、负责协同相关部门做好全院护理人员的调配、晋升、奖罚和任免等工作。

十二、在护理队伍建设、人才培养等重大问题决策及为党委荐言献策上，做好院领导的参谋，完成上级赋予的任务。

发热门诊工作制度

一、树立对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。

二、对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其他传染病接触史，进行流行病学调查及体格检查，以作出初步诊断，并认真等登记。

三、坚持门诊首诊负责制，对禽流感、甲型H1N1等传染病一旦确诊，按照国家相关规定，立即转诊或就地进行隔离治疗。

在转诊过程中严格执行防护措施。

对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处理。

四、严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗，并立即向疾控中心报告。

在该诊室工作得医务人员，应严格遵守“传染病防治法”和防控期间政府发布的相关法律、法规。

做到“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员”。

凡发热病人（体温38℃以上者）注留观。

五、遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。

六、值班医生要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日对诊室进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。

保持发热门诊室内清洁整齐。

七、医护人员必须严格按照标准预防制度，按防护要求着装，在发热门诊工作的医务人员应按要求穿戴隔离服、工作帽、12层口罩、防护眼镜、鞋套。

离开发热门诊时应按相关隔离要求办理。

避免感染。

认真执行手卫生规范，下班时，用“84”消毒液浸泡双手，认真清洗。

八、对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。

九、门诊建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，配备合格的专业医生和护士。

十、全面系统的检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压。

如符合卫生发布的“发热类传染病”病人诊断标准和疑似、病人诊断标准的要立即报告疾控中心，并按传染病防治法的要求逐级准时上报。

及时果断处理。