医院新技术新项目申报表正式版.docx

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医院新技术新项目申报表正式版

xxxxxxx医院新技术新项目申报表

申报时间年月日

技术项目名称

计划完成时间

年月日至

年月日

技术水平（以√表示）

国际□国内□省内□室内□院内□

项目负责人

科室意见

协作科室或单位

无□有□（选择“有”时填写下列内容）

单位或科室名称

协作职责

项目负责人及主要研究人员情况

姓名

性别

年龄

学历

职务/职称

专业方向

培训经历

项目安排

项目完成情况

申报例数

技术委员会审批例数

外请专家完成，项目组人员协助例数

专家现场指导，项目组独立完成例数

项目组独立完成技术成熟例数

医务科意见

年月日

技术委员会审核意见

年月日

伦理委员会意见

年月日

Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表

项目名称

责任科室

参加科室

项目负责人

患者姓名

性别

年龄

住院号

联系

现住址

临床诊断

手术名称

术者

一助

二助

三助

外请专家姓名

性别

年龄

职称/职务

现从事专业

所在单位

适应症

禁忌症

疗效判定

并发症

有□无□

发生并发症的原因及改进措施：

医务处审核意见：

继续□终止□

年月日

新技术新项目进度调查表

年月日

项目名称

责任科室

项目负责人

首例完成时间

首例病案号

已开展病例数

占计划完成例数比例

技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：

该项目是否继续进行

项目负责人签字

医务处意见

年月日

技术委员会意见：

年月日

Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表

项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

项目首创单位及时间

国内首用单位及时间

科室引进项目时间

年月日

独立应用时间

年月日

专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成10例病历号

等级自评

1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白

新技

术特

点及

技术

性能

指标

项目可行性报告：

1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；

2、项目组人员培训情况；

3、该项目所需基本条件：

医疗设备、医用材料、工作环境；

4、诊疗规范、操作规程；

5、风险评估及防范措施；

Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表

项目名称

责任科室

项目负责人

新技术新项目终止原因：

项目负责人签名：

科主任签名：

年月日年月日

医务处意见：

年月日

技术委员会意见：

年月日

对引进的新技术科室有无改进

有□无□

技术改进说明：

疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：

存在的问题和改正意见：

验收结论

专家组长签名：

年月日

医务处意见：

签名：

年月日

主管院长意见：

签名：

年月日

晋城市人民医院

新技术新项目

申

报

表

项目名称：

急诊床旁超声技术

申请科室：

急诊科

申报负责人：

李驹波

申请日期：

2021年4月10日

填写说明

一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

晋城市人民医院新技术新项目申请表

科室

急诊科

申请

时间

2021/4/10

批准

时间

实施

时间

2021.4

项目

名称

急诊床旁超声技术

性质

1、填补国内空白

2、填补省内空白

3、填补市内空白

4、填补院内空白

关键词

急诊床旁超声

项目

完成人

技术原理（

包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）

急诊超声有别于传统的超声检查，它是由急诊医师主导的超声检查技术，被誉为“急诊医师的可视听诊器”，通过它便于急诊医师随时评估危重症患者病情、对于危及生命的急诊疾病做出快速的诊断、引导临床侵入性操作及指导相关急诊状况的处置等。

急诊超声的应用能提高急诊患者的诊治效率，有效降低了侵入性操作并发症的发生率。

相比传统超声，急诊超声可以从临床出发，有的放矢对急诊患者进行重点扫查，对患者的疾病状态和脏器功能做出更为直观的评价。

本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值

（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）

早在30年前急诊医师已经将超声技术应用于急诊医学领域，随着急诊医学领域的不断扩大和超声技术的快速进步，在医疗发达国家，实时床旁超声技术已经成为急诊科医师的一项必备技能。

同时在国内，此项技术也正在积极的推广当中。

《中华急诊医学杂志》2021年7月第22卷第7期推出了“急诊超声标准操作规范”的标准与指南。

在国家卫计委制定的《三级综合医院医疗服务能力指南（2021年版）》的急诊医学科关键医疗技术中，基本标准的关键技术第一条就是要求开展床旁超声，引导深静脉导管、其他各种穿刺和外伤后肝脾等脏器损伤的快速诊断。

必须给予急诊超声足够的重视。

可行性论证报告：

不同于传统的、由超声科完成的超声检查和介入性诊疗技术，急诊超声技术是由急诊科医师主导的目

标明确的超声检查技术，其特征是：

根据临床急诊患者病情的需求，以直接而迅速的方式开展急诊超声检

查，了解危急重症的主要且重要的临床问题，或用于诊断涉及多个系统的临床症状或体征，并对检查结果

进行解读、分析，甚至立即采取措施。

因此，急诊超声技术具备以下特点：

1.能够为急症患者的诊治工作提

供解剖学、功能及生理学方面的信息；2,.易于掌握，可快速完成；3.可以根据病情需要单独做一次急诊超声

检查或重复进行多次急诊超声检查；4.可以用于临床操作的引导，也可以在治疗过程中进行生理上或者病理

上的特征监测。

急诊超声技术是由急诊医师或在急诊医师指导下的其他人员（如超声专科人员），在急诊科或急诊科

以外的急救场所，实施急诊超声检查，并对检查结果进行解读分析和处置。

急诊超声检查应当作为独立的

收费检查项目进行收费，且不能替代传统的超声科完成的超声检查项目。

急诊超声和传统超声是两种不同

的技术范畴，是急诊医学当中必备的一种临床检查技术，不是传统床旁超声的重复。

为了使急诊超声技术广泛推广，促使更多急诊医师使用这项技术，提高医疗质量，更好的为患者服

务。

根据临床需要的重要性及超声检查的难易程度，中国医师协会急诊医师分会将急诊超声技术分为急诊

超声基本应用和急诊超声高级应用两个范围。

急诊超声基本应用包括：

1.创伤超声重点评估（主要是寻找

“水”，通过对胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位检查，判断是否存在积液，游离液体往往是脏器损伤的标志）

2.心脏急诊重点超声（与综合UCG相比，重点评估心包积液情况，评价相对心室腔大小，评价整体心功能，

评价目前血容量状态）3.气道急诊超声评估（指导气管导管放置、评估气道建立的效果）4.腹主动脉超声

重点评估5.超声引导的各种操作技术（胸穿、腹穿、心包穿、深静脉置管等）。

急诊超声高级应用包括：

1.

肺急诊重点评估2.股部急诊重点评估3.阴囊急诊评估4.外周血管急诊重点评估5.妇产科急诊评估。

万事开头难，急诊科为响应卫计委指南要求，急诊超声先进行快速创伤重点评估及引导临床各种穿刺，

为急诊超声积累经验，但不能填写急诊超声报告与收取收费，我们会尽快积累经验，并派出医师培训考核

取得急诊超声的授权，尽快让我科急诊超声步入正轨。

新技术项目风险

1、急诊医生超声基本知识掌握欠缺，有可能误读超声错误指导临床。

2、目前无急诊医师取得急诊超声的授权。

新技术项目防范措施及应急预案

1、需要急诊床旁超声的病人必须由超声科出具报告，急诊超声仅供急诊医生自己参考，不作为诊断依据。

学科、人员及设备、设施条件

（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

申请开展该项新技术项目的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：

1、严格按照（晋城市人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。

4、拥有该项技术项目临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。

            科室负责人签名：

                                               年   月   日

申请科室意见：

科主任签名：

                                        年    月    日

医务科审核意见：

医务科主任签名：

                                        年    月    日 

分管院领导审核意见：

分管院领导签名：

                                        年    月    日 

医疗技术管理委员会审核意见：

委员会主任签名：

                                        年    月    日 

六、需提供的材料

1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

拜城县人民医院新技术新项目申报表

申报科室：

内一科申报时间2021年11月28日

技术项目名称

无创呼吸机在呼吸系统疾病中的应用

起止时间

2021年01月01日至2021年01月01日

技术水平（以√表示）

地区领先□院内领先√

项目负责人

邵贵军

科室意见

同意

协作科室

无√有□（选择“有”时填写下列内容）

科室名称

协作职责

项目负责人及主要研究人员情况

姓名

性别

年龄

学历

职务/职称

专业方向

培训经历

邵贵军

男

44

本科

主任/副主任医师

呼吸

2003年、2021年在自治区人民医院进修

刘兴茂

男

34

本科

医师/住院医师

呼吸

2021年医学院呼吸科进修

张玉兰

女

34

专科

护师

呼吸护理

2021年在温州医院进修

1.外请专家完成，项目组人员协助例数：

无

2.专家现场指导，项目组独立完成例数：

无

3.项目组独立完成技术成熟例数：

月10例

项目内容：

无创呼吸机在呼吸系统疾病中的应用

项目意义：

针对睡眠呼吸疾病、COPD急性加重、心源性肺水肿、呼吸衰竭疾病的治疗

伦理委员会意见

年月日

医务科意见

年月日

医疗技术管理委员会审核意见

年月日

拜城县人民医院新技术新项目完成首例报告表

项目名称

责任科室

参加科室

项目负责人

患者姓名

性别

年龄

住院号

联系

现住址

临床诊断

手术名称

术者

一助

二助

三助

外请专家姓名

性别

年龄

职称/职务

现从事专业

所在单位

适应症

禁忌症

疗效判定

并发症

有□无□

发生并发症的原因及改进措施：

医务科审核意见：

继续□终止□

年月日

拜城县人民医院新技术新项目进度督查表

每季度督查一次年月日

项目名称

责任科室

项目负责人

首例完成时间

首例病案号

已开展病例数

占计划完成例数比例

技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：

该项目是否继续进行

项目负责人签字

医务科意见

年月日

医疗技术管理委员会意见：

年月日

拜城县人民医院新技术新项目验收申请表

第一页

项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

科室引进项目时间

年月日

独立应用时间

年月日

专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成10例病历号

等级自评

1、填补地区空白2、填补院内空白

新技

术特

点及

技术

性能

指标

此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。

其他要说明问题：

（例如1：

此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请转入常规技术；例如2：

此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新项目监管）

医务科意见：

签名：

年月日

医疗质量管理委员会意见：

签名：

年月日

拜城县人民医院新技术新项目验收申请表

项目可行性报告：

6、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；

7、项目组人员培训情况；

8、该项目所需基本条件：

医疗设备、医用材料、工作环境；

9、诊疗规范、操作规程；

10、风险评估及防范措施；

第二页

拜城县人民医院新技术新项目终止报告表

项目名称

责任科室

项目负责人

新技术新项目终止原因：

项目负责人签名：

科主任签名：

年月日年月日

医务科意见：

年月日

医疗技术管理委员会意见：

年月日

对引进的新技术科室有无改进

有□无□

技术改进说明：

疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：

存在的问题和改正意见：

验收结论

专家组长签名：

年月日

医务科意见：

签名：

年月日

主管院长意见：

签名：

年月日

XX医院

新技术、新项目申报表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

XX医院科教科制

填写说明

一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

XX医院新技术、新项目申请表

科室

申请日期

批准日期

实施

日期

项目

名称

性

质

（√）

1、填补国内空白

2、填补省内空白

3、填补市内空白

4、填补院内空白

关键词

项目完成人

技术原理

（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）

本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值

（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）

可行性论证报告

技术项目风险性

技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：

1、严格按照（XX医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。

科室负责人签名：

年月日

申请科室意见：

科主任签名：

年月日

管理委员会审核意见：

委员会主任签名：

年月日

科教科审核意见：

科教科科长签名：

年月日

院领导审核意见：

院领导签名：

年月日

XX医院新技术新项目验收申请表

项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

科室引进项目时间

年月日

独立应用时间

年月日

专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成

50例病历号

等级自评

1、填补地区空白2、填补院内空白

新技

术特

点及

技术

性能

指标

此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。

其他要说明问题：

（例如1：

此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请转入常规技术；例如2：

此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新项目监管）

科教科意见：

签名：

年月日

医疗质量管理委员会意见：

签名：

年月日

项目可行性报告：

11、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；

12、项目组人员培训情况；

13、该项目所需基本条件：

医疗设备、医用材料、工作环境；

14、诊疗规范、操作规程；

15、风险评估及防范措施；

XX医院新技术新项目验收申请表

XX医院新技术、新项目验收表

项目名称

主

要

完

成

人

姓名

性别

年龄

学历

职称

从事专业

对项目主要

贡献

内容摘要

（主要工作，是否具备转入正常开展业务项目的条件）

科教科意见

签名：

日期：

年月日

医疗质量管理委员会意见

主任委员（签名）：

日期：

年月日

院领导审批

意见

签名：

日期：

年月日

XX医院医疗技术管理委员会

管

理

委

员

会

成

员

姓名

专业

职称

职务

签名

管

理

委

员

会

意

见

见

签名：

日期：

年月日