常州市武进区长期护理保险定点服务机构申请书.docx
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常州市武进区长期护理保险定点服务机构申请书
常州市武进区长期护理保险
定点服务机构申请书
申请单位
申请时间
常州市武进区社会保障服务中心印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、表一由医疗机构填写，表二由养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机构填写，表三所有申请单位都需填写。
三、申请单位提交本申请表时，需要附加以下材料：
1、养老服务机构提供《养老机构设立许可证》副本，2019年1月后新设置的养老机构提供民政部门备案手续；《营业执照》副本原件；内设医务室《医疗机构执业许可证》或与医疗机构长期合作协议；
2、医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本；非营利性医疗机构还应提供《事业单位法人证书》副本；营利性医疗机构还应提供《营业执照》或者《民办
非企业单位登记证书》副本；长期专护病房设置情况材料；
3、提供基本生活照料上门服务的其他服务机构应提供《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》副本；
4、除医疗机构外，养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机构应提供业务用房产权证明或租赁合同原件；服务能力介绍资料；《武进区长期护理保险定点服务机构服务站点情况》（表六）。
5、除医疗机构外，养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机构应提供全体员工（含退休返聘人员）花名册（表五），社会保险参保证明，执业
（助理）医师、注册护士、康复治疗师，养老护理员、健康管理师等职业资格证书。
6、一年內受到相关职能部门行政处罚的材料或未被处罚声明（表四）；
备注：
上述材料均需加盖申请单位公章。
表一
（医疗机构填写）
单位名称
单位地址
医保单位编号（医保定点单位填写）
法定代表人
身份证号
所有制性质
公立□民营口
经营性质
营利□非营利口
申请服务类型
基本生活照料待遇口基本医疗护理及相关费用口
可提供的护理形式
居家护理口机构护理口
医疗机构执业许可证号
号码：
有效期：
服务场所
情况
服务场所性质
服务场所面积
自有□租赁口
建筑面积
租期
营业面积
床位设置
核定床位：
张；实际开放床位：
张；其中专护病床：
张
业务管理
部门
负责人
联系电话（手机）
业务联系人
联系电话（手机）
信息管理
部门
负责人
联系电话（手机）
业务联系人
联系电话（手机）
人员构成
职工总人数
社保参
保人数
劳动合同签订人数
劳务派遣人数
退休返聘人数
其他
执业医师
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
注册护士
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
康复治疗师
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
健康管理师
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
其他工作
人员
共人
申请单位
意见
法人代表签字（申请单位印章）：
年月日
委托经办机
构审核意见
初审人：
复核人：
年月日年月日
社保经办机
构审核意见
初审人：
复核人：
年月日年月日
（长期护理保险业务章）
表二
（养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机构填写）
单位名称
单位地址
法定代表人
身份证号
相关证照
证照类型
证照号码
有效期
审批部门
养老机构设立许可证口
民办非企业登记证书口
营业执照口
其他口
医保定点单位
□有，医保定点编号
医保定点名称
□无
所有制性质
□公立□民营经菅性质
□营利□非营利
机构类型
□养老服务机构口居家护理服务机构
□其他，
可提供的护理形式
居家护理口机构护理口
护理服务站点情况
已在常州大市范围内合计设立的已开展服务的服务站点个数：
个
服务场所
情况
服务场所性质
服务场所面积
自有□租赁口
建筑面积
租期
营业面积
床位设置
核定床位：
张；实际开放床位：
张
业务管理部门
负责人姓名
联系电话
（手机）
业务联系人
联系电话
（手机）
信息管理部门
负责人姓名
联系电话
（手机）
业务联系人
联系电话
（手机）
人员构成
职工总人数
社保参
保人数
劳动合同签订人数
劳务派
遣人数
退休返聘人数
其他
执业医师
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
注册护士
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
康复治疗师
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
健康管理师
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
养老护理员
共人，其中：
高级职称人；中级职称：
人；
初级职称人
其他工作人员
共人
上年度营业情况
合计营业额（万元）
纳税额（万元）
申请单位
意见
法人代表签字（申请单位印章）：
年月日
委托经办机
构审核意见
初审人：
复核人：
年月日年月日
社保经办机
构审核意见
初审人：
复核人：
年月日年月日
（长期护理保险业务章）
表三
常州市武进区社会保障服务中心：
本单位自愿申请成为武进区长期护理保险定点服务机构，自愿承担武进区长期护理保险有关业务，并严格遵守长期护理保险有关管理规定，承诺本单位对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本单位已认真阅读《武进区长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）》，承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守《武进区长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）》的各项规定，按照武进区长期护理保险经办信息系统操作规范经办业务。
法人代表签字：
单位盖章：
年月日
表四
未受处罚声明
武进区社会保障服务中心：
本单位自愿申请成为武进区长期护理保险定点服务机构，并慎重声明：
在截至提交申请之前的一年内，我单位未因违规、违法经营受到相关职能部门的行政处罚，诚实守信，合法经营。
如故意隐瞒不报,愿按照相关规定接受处罚。
特此声明。
法人代表签字：
单位盖章：
年月日
表五
全部从业人员名册
序号
姓名
性别
身份证号码
职务（岗位）
资格证照名称
|||
资格证照有效期
资格证照注册号
劳动合同（劳务协议）期限
人员类别
参保情况
1
2
3
4
5
6
7
8
（不够填写，可另行附页）单位名称（盖章）:
申报时间：
年月日
填写说明：
1、必须填写全部从业人员信息人员类别”按“在职人员、聘用退休人员、聘用其他单位内退人员、其他人员”填写；
2、参保情况按“在本单位参保.在其他单位参保（需注明实际参保单位名称）、个人名义参保、未参保”填写。
同时须提供参保缴费明细：
其中，在本单位或其他单位参保的提供缴费记录等相应凭证；退休人员提供退休证等相关证明。
3、资格证照有执业医师、注册护士、康复治疗师、健康管理师、养老护理员、其他（填写具体资格证照名称）。
4、资格证照级别：
初级.中级、高级。
若资格证照无级别规定，可不填。
表六
武进区长期护理保险定点服务机构服务站点情况表
（养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机构填写）
序号
站点名称
地址
行政区划
站点负责人
站点联系电话
巳开展服务人数
护理员人数
1
2
3
4
5
6
单位名称（盖章）：
申报时间：
年月日
注：
请按行政区划武进区、钟楼区、天宁区、新北区、金坛区、漂阳市顺序集中填写。
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