常州市武进区长期护理保险定点服务机构申请书.docx

1、常州市武进区长期护理保险定点服务机构申请书常州市武进区长期护理保险定点服务机构申请书申请单位 申请时间 常州市武进区社会保障服务中心印制填写说明一、 本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 表一由医疗机构填写，表二由养老服务机构或提供基本生活照料上门服 务的其他服务机构填写，表三所有申请单位都需填写。三、 申请单位提交本申请表时，需要附加以下材料：1、 养老服务机构提供养老机构设立许可证副本，2019年1月后新设置的 养老机构提供民政部门备案手续；营业执照副本原件；内设医务室医疗机构 执业许可证或与医疗机构长期合作协议；2、 医疗机构提供医疗机构执业许可证副本；非营利性医疗机构还应提

2、供 事业单位法人证书副本；营利性医疗机构还应提供营业执照或者民办非企业单位登记证书副本；长期专护病房设置情况材料；3、 提供基本生活照料上门服务的其他服务机构应提供营业执照或民办 非企业单位登记证书副本；4、 除医疗机构外，养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机 构应提供业务用房产权证明或租赁合同原件；服务能力介绍资料；武进区长期护 理保险定点服务机构服务站点情况（表六）。5、 除医疗机构外，养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机 构应提供全体员工（含退休返聘人员）花名册（表五），社会保险参保证明，执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师，养老护理员、健康管理师等职业资格

3、证 书。6、 一年內受到相关职能部门行政处罚的材料或未被处罚声明（表四）；备注：上述材料均需加盖申请单位公章。表一（医疗机构填写）单位名称单位地址医保单位编号（医保定点单位填写）法定代表人身份证号所有制性质公立民营口经营性质营利非营利口申请服务类型基本生活照料待遇 口 基本医疗护理及相关费用 口可提供的护理形式居家护理口 机构护理口医疗机构执业许可证号号码：有效期：服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有租赁口建筑面积租期营业面积床位设置核定床位： 张；实际开放床位： 张；其中专护病床： 张业务管理部门负责人联系电话（手机）业务联系人联系电话（手机）信息管理部门负责人联系电话（手机）业务联系人

4、联系电话（手机）人 员 构 成职工 总人数社保参保人数劳动合同 签订人数劳务派遣 人数退休返聘 人数其他执业医师共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人注册护士共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人康复治疗师共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人健康管理师共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人其他工作人员共人申请单位意见法人代表签字（申请单位印章）：年 月 日委托经办机构审核意见初审人： 复核人：年 月 日 年 月 日社保经办机构审核意见初审人： 复核人：年 月 日 年 月 日（长期护理保险业务章）表二（养老服务机构或提供基本生活照

5、料上门服务的其他服务机构填写）单位名称单位地址法定代表人身份证号相 关 证 照证照类型证照号码有效期审批部门养老机构设立许可证口民办非企业登记证书口营业执照 口其他 口医保定点单位有，医保定点编号医保定点名称无所有制性质公立民营 经菅性质营利非营利机构类型养老服务机构 口居家护理服务机构其他，可提供的护理形式居家护理口 机构护理口护理服务站点情况已在常州大市范围内合计设立的已开展服务的 服务站点个数： 个服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有租赁口建筑面积租期营业面积床位设置核定床位： 张；实际开放床位： 张业务管理 部门负责人姓名联系电话（手机）业务联系人联系电话（手机）信息管理 部门负责

6、人姓名联系电话（手机）业务联系人联系电话（手机）人 员 构 成职工总人数社保参保人数劳动合同 签订人数劳务派遣人数退休返聘 人数其他执业医师共人，其中：高级职称人；中级职称： 人；初级职称人注册护士共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人康复治疗师共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人健康管理师共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人养老护理员共 人，其中：高级职称 人；中级职称： 人；初级职称人其他 工作人员共人上年度营业情况合计营业额（万元）纳税额（万元）申请单位意见法人代表签字（申请单位印章）：年 月 日委托经办机构审核意见初审人： 复核人：年

7、 月 日 年 月 日社保经办机构审核意见初审人： 复核人：年 月 日 年 月 日（长期护理保险业务章）表三常州市武进区社会保障服务中心：本单位自愿申请成为武进区长期护理保险定点服务机构，自愿承 担武进区长期护理保险有关业务，并严格遵守长期护理保险有关管理 规定，承诺本单位对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚 假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责 任。本单位已认真阅读武进区长期护理保险定点服务机构管理办法 （试行），承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守武进区长期 护理保险定点服务机构管理办法（试行）的各项规定，按照武进区长 期护理保险经办信息系统操作规范经办业务

8、。法人代表签字：单位盖章：年 月 日表四未受处罚声明武进区社会保障服务中心：本单位自愿申请成为武进区长期护理保险定点服务机构，并慎重 声明：在截至提交申请之前的一年内，我单位未因违规、违法经营受 到相关职能部门的行政处罚，诚实守信，合法经营。如故意隐瞒不报, 愿按照相关规定接受处罚。特此声明。法人代表签字：单位盖章：年 月 日表五全部从业人员名册序号姓名性别身份证号码职务 （岗位）资格证照 名称|资格 证照 有效期资格证 照注册 号劳动合同 （劳务协议） 期限人员类别参保情况12345678（不够填写，可另行附页） 单位名称（盖章）:申报时间： 年 月 日填写说明：1、 必须填写全部从业人员信

9、息人员类别”按“在职人员、聘用退休人员、聘用其他单位内退人员、其他人员”填写；2、 参保情况按“在本单位参保.在其他单位参保（需注明实际参保单位名称）、个人名义参保、未参保”填写。同时须提供参保缴费 明细：其中，在本单位或其他单位参保的提供缴费记录等相应凭证；退休人员提供退休证等相关证明。3、 资格证照有执业医师、注册护士、康复治疗师、健康管理师、养老护理员、其他（填写具体资格证照名称）。4、 资格证照级别：初级.中级、高级。若资格证照无级别规定，可不填。表六武进区长期护理保险定点服务机构服务站点情况表（养老服务机构或提供基本生活照料上门服务的其他服务机构填写）序号站点名称地址行政区划站点负责人站点联系电话巳开展服务人数护理员人数123456单位名称（盖章）：申报时间： 年 月 日注：请按行政区划武进区、钟楼区、天宁区、新北区、金坛区、漂阳市顺序集中填写。