国家级科技企业孵化器认定申请表.docx
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国家级科技企业孵化器认定申请表
专题名称（编号）：
中山市协同创新中心
认定（资助）申报书
（企业协同创新中心）
中心名称
：
中心类型
：
企业协同创新中心
主申报单位
：
所在镇区
：
申报日期
：
中山市科学技术局
二〇一七年制
1、协同创新中心基本信息
中心名称
组建时间
是否独立法人
□是□否
场地面积
平方米
现有仪器设备
台（套）
现有仪器设备原值
万元
出资构成
主要出资方
出资比例（%）
负责人
姓名
职务/职称
学历
联系方式
中心总人数
人
管理人员
人
技术人员
人
具有相应职业资格人数（所属领域有职业资格要求的填写）
人
具有相应职业资格人员占中心总人数的比例
（所属领域有职业资格要求的填写）
%
联系人
联系方式
通讯地址
网址
二、主申报单位基本信息
单位名称
单位性质
成立时间
主营业务、行业优势、科研条件等
2.上年度经济效益（单位：
万元）
总资产
主营业务收入
利税
研发经费
研发经费占主营业务收入比例（%）
资产负债率（%）
3.现有技术创新平台（从高到低，依平台级别填写三个）
平台名称
类别
（国家级、省级、市级）
组建时间
4.知识产权
发明专利
实用新型专利
国际专利
技术标准
软件版权
申请
授权
申请
授权
申请
授权
国家
标准
行业
标准
企业
标准
5.已开展的产学研合作
序号
项目名称
合作高校院所
起止时间
1
2
3
4
5
6.引进企业科技特派员情况
序号
特派员姓名
职称
学历
技术领域
所属高校
1
2
3
4
5
3、参与单位基本信息
参与单位1
单位简介①
参与单位2
单位简介①
参与单位3
单位简介①
备注：
①高校和科研院所重点介绍学科方向与优势等；服务机构重点介绍规模、人员构成、经营状况、服务功能与资源优势、服务对象、上年度服务收入等；行业组织重点介绍行业性质、建设主体、服务功能与资源优势等。
（如表格不敷使用，可自行增加）
4、协同创新建设成效（简述）
1、主申报单位协同创新总体情况
2、现有合作模式与特色
2、已取得建设成效②
备注：
②主申报单位与高校院所开展产学研合作已取得的合作成效，如项目合作、成果转化、平台建设、人才培养、知识产权情况、产生的经济效益等。
五、拟开展的建设内容（简述）
1、总体建设思路
2、主要建设内容（未来三年）
子项目一④
起止时间
类别
□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他
项目内容：
子项目二
起止时间
类别
□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他
项目内容：
子项目三
起止时间
类别
□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他
项目内容：
备注：
④子项目数量根据实际自行加减。
子项目四
起止时间
类别
□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他
项目内容：
子项目五
起止时间
类别
□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养□产业分析调研□其他
项目内容：
3、参与单位资源互补性、合作基础与任务分工
4、组织架构与合作模式
5、预期建设成效
六、项目实施绩效（对应建设内容选填）⑤
1.主要成果
成果形式
数量
发明专利（件）
申请
授权
实用新型专利（件）
申请
授权
国际专利（PCT）（件）
申请
授权
技术标准（个）
国际标准
国家标准
行业标准
企业标准
人才引进/培养（人）
引进
培养
软件著作权（件）
论文论著（篇）
新产品（件）
新工艺/新方法（项）
组织产学研交流活动（场）
技术转移或成果转化（项）
备注：
⑤根据本次项目建设期（三年）可考核、验收的预期数据填写。
调研报告/产业规划（篇）
举办论坛、会议（场）
服务企业（家）
培训人员（人次）
企业科技特派员（人）
院士工作站（家）
国家级创新平台（分支机构）（家）
组建产学研创新联盟（个）
其他成果
2.技术指标
3.经济、社会效益
七、已投入经费
协同创新中心已投入支出⑥：
支出科目
金额
（万元）
用途
基建费
一、直接费用
1、设备费
2、材料费
3、测试化验加工外协费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、国内外合作与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、租赁费
10、人员费
11、专家咨询费
12、直接费其他支出
二、间接费用
合计
备注：
⑥不包含已获得市级财政经费支持的费用支出。
八、资助经费使用计划
计划新增总经费
万元
其中，本次申请资助
万元
资助经费用途
□平台建设□联盟建设□产业技术攻关□人才培养
□产业分析调研□其他
资助经费支出科目
经费额
（万元）
用途说明
一、直接费用
1、设备费
2、材料费
3、测试化验加工外协费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、国内外合作与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、租赁费
10、人员费
11、专家咨询费
12、直接费其他支出
二、间接费用
合计
备注：
资助经费的使用范围参照《中山市协同创新专项资金管理暂行办法》对应条款。
支出科目说明：
一、直接费用：
是指在项目实施过程中发生的与之直接相关的费用，主要包括设备费、材料费、测试化验加工外协费、燃料动力费、差旅费、会议费、国际合作与交流费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费、租赁费、人员费、专家咨询费和其他支出。
1、设备费：
是指在项目实施过程中购置或试制专用仪器设备，以及对现有仪器设备进行升级改造的费用。
2、材料费：
是指在项目实施过程中消耗的各种原材料、辅助材料等低值易耗品的采购及运输、装卸、整理等费用。
3、测试化验加工外协费：
是指在项目实施中支付给外单位（包括项目承担单位内部独立经济核算单位）的检验、测试、化验及加工等费用。
4、燃料动力费：
是指在项目实施过程中相关大型仪器设备、专用科学装置等运行发生的可以单独计量的水、电、气、燃料消耗费用等。
5、差旅费：
是指在项目实施过程中开展科学实验（试验）、科学考察、业务调研、学术交流、业务培训等所发生的外埠差旅费、市内交通费用等。
6、会议费：
是指项目在实施过程中为组织开展学术研讨、咨询以及协调项目等活动而发生的会议费用。
项目承担单位应按照有关规定，严格控制会议规模、会议数量、会议开支标准和会期。
7、国际合作与交流费：
是指在项目实施过程中项目组人员出国及外国专家来华工作的费用。
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费：
是指在项目实施过程中，需要支付的出版费、资料费、专用软件购买费、文献检索费、专业通信费、专利申请及其他知识产权事务等费用。
9、租赁费：
是指在项目实施过程中租赁外单位的专用仪器、设备、车辆、场地、试验基地等发生的租金支出。
10、人员费：
是指在项目实施过程中支付给项目组成员及项目临时聘用人员的人力资源成本费，以及为提高科研工作绩效而安排的相关支出。
人员费最高不超过项目经费总额的40%；软科学研究项目、社会科学研究项目和软件开发类项目人员费用列支比例最高不超过项目经费总额的60%。
11、专家咨询费：
是指在项目实施过程中支付给临时聘请的咨询专家的费用，专家咨询费不得支付给参与项目管理相关工作人员。
12、其他支出：
指在项目实施过程中发生的其他与项目相关的直接费用，如技术引进费等。
二、间接费用：
是指项目承担单位在组织实施项目过程中发生的无法在直接费用中列支的相关费用。
主要包括项目承担单位为项目开展提供的现有仪器设备及房屋、水、电、气、暖等方面的消耗，以及有关项目管理发生的支出。
间接费用按照不超过项目经费中直接费用扣除设备购置费后的一定比例核定，具体比例如下：
500万元及以下部分不超过15%；
超过500万元至1000万元的部分不超过8%。
九、中心人员情况
中心负责人
姓名
学历
职称
从事专业
所在单位
职务
专职/兼职
签名
主要参与人员
序号
姓名
学历
职称
从事专业
所在单位
中心任务分工
专职/兼职
签名
10、项目重复申报/立项情况自查
1、本项目或其主要内容（含合作单位、参与人员）是否曾获市级财政资金资助：
□否
□是
序号
名称或主要内容与本项目相同的已获资助项目
业务
类别
负责人
承担单位
项目编号
立项年度
立项金额（万元）
完成情况
1
2
..
2、本项目或其主要内容是否同时申报了本年度市级其他财政资金项目：
□否
□是
序号
名称或主要内容
与本项目相同的项目
业务
类别
申报人
申报单位
申请金额（万元）
1
2
...
3、合作单位或参加人员是否在本年度申报的市级其他财政资金项目中包含了本项目主要内容：
□否
□是
序号
名称或主要内容
与本项目相同的项目
业务
类别
申报人
申报单位
申请金额（万元）
1
2
...
十一、审核意见
申报单位
负责人（签字）：
单位盖章：
年月日
参与单位1
参与单位2
负责人（签字）：
单位盖章：
年月日
负责人（签字）：
单位盖章：
年月日
参与单位3
参与单位4
负责人（签字）：
单位盖章：
年月日
负责人（签字）：
单位盖章：
年月日
镇区科技主管部门
经办人（签字）：
单位盖章：
年月日
附件清单
（1）法人资格证明（主申报单位提供）；
（2）上年度审计报告或财务报表（主申报单位或主要出资单位提供：
包括资产负债表、损益表、现金流量表）；
（3）协同创新中心建设方案（提纲附后）；
（4）协同创新中心多方共建协议；
（5）现有科研仪器设备清单（含名称、型号、原价、数量、购置年份）；
（6）场地面积证明；
（7）已投入经费台账及单笔支出5万元以上的大额凭证；
（8）上年度企业研发费投入、近5年开展的产学研合作成效佐证材料，协同创新中心人员名单及学历证书复印件；
（9）申报材料真实性及自筹资金到位承诺函；
（10）其他与协同创新中心建设相关的佐证材料。
中心现有仪器设备（模板）
序号
设备名称
型号
原价
（元）
数量
小计
（元）
购置年份
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
合计
协同创新中心建设方案编写提纲
（企业）
一、企业基本情况
二、产学研合作总体情况、现有合作模式与特色、已取得合作成效
三、企业发展面临的主要创新问题
四、中心建设总体思路
五、主要建设内容、组织架构与合作模式
六、参与单位资源互补性、合作基础与任务分工
七、预期建设成效
八、已投入经费情况和申请经费使用计划
申报材料真实性及自筹资金到位承诺函
中山市科学技术局：
现就我单位提交的2017年度中山市协同创新专项资金申报项目“”承诺如下：
1.递交的申报材料内容真实、合法、有效。
如含有虚假材料，将视为自动放弃申报资格，我单位将承担相关法律责任并赔偿相应损失。
2.为确保项目的顺利实施，提供良好的支撑配套条件，本项目计划新增投入万元，其中，单位自筹万元，自筹经费来源：
。
自筹资金将按申报通知和申报书的计划及时、足额到位。
3.若项目申请财政资金资助额度未获得足额批准，缺口部分由我单位配套补足，当我单位不具备为项目顺利实施提供足额的差额配套经费能力时，我单位将自行放弃获得财政经费资助的权利，并保证不追究任何单位和个人相关责任。
特此承诺！
项目负责人（签字/签章）：
单位负责人（签字/签章）：
单位（公章）：
年月日
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