孵化项目入园申请表.docx
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孵化项目入园申请表
编号：
孵化项目入园申请表
项目名称
申请单位
或申请人
（盖章或签字）
地址
项目负责人
联系人
固定电话
移动电话
邮箱
公司网址
填写日期
年月日
填写须知
1、请填写人仔细阅读填写须知，根据须知要求进行填写。
2、此表格手写和电子版均可，手写材料须用黑色或蓝黑墨水钢笔或签字笔填写，字迹清楚、整洁。
3、保证表格填写的完整性，真实性，如没有内容请填“无”。
4、表格中“项目商业计划书”须填写详细和结构完整，其中“项目建设规模和实施计划”、“销售预测”、“资金使用计划、投资估算”、“资金筹措方案”、“经济效益分析”等部分必须有量化数据且相互匹配，位置不够填写的，请以附件的形式附在本申请表后并在表格内注明附件名称、页数等资料。
5、如有疑问，请致电咨询：
0757-
项目摘要
一、申请单位基本信息
单位/个人名称
法人代码
法人类型
□企业法人□事业法人□社团法人□其他
单位类型
□国有□集体□私营□其他
经营范围
主要技术领域
单位/个人地址
邮编
单位注册地
单位负责人
电话
财务负责人
联系人
电话
传真
邮箱
邮箱
申
请
单
位
背
景
情
况
介
绍
申请机构人员情况（人）
人员总数
分类学历
博士
硕士
本科
大专
中专及以下下
合计
研发人员
生产人员
管理人员
销售人员
其它人员
经营情况
（万元）
注册资本
资产总额
资产
负债率
近2年营业收入
2009年：
近2年缴纳税收
2009年：
2010年：
2010年：
近2年研发投入
2009年：
近2年服务收入
2009年：
2010年：
2010年：
2010年企业净利润
2010年企业净资产
管理团队、
技术、研发
骨干和核心
竞争力介绍
二、联合申报单位基本信息
单位名称
网址
注册时间
注册资金
企业注册类型
通讯地址
邮政编码
法定代表人
姓名
性别
出生年月
最高学历
联系电话
职工情况
总数
人
技术人员
人
中高级职称
人
是否建有与项目相关研发机构
研发机构等级
研发机构名称
知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）
发明专利
实用新型专利
申请数
授权数
申请数
授权数
企业信用等级
资产负债率
％
企业认定或认证情况
其它认定或认证情况说明：
年产值
万元
年销售额
万元
年利税总额
万元
年净利润
万元
年出口创汇
万美元
年研发费
万元
近3年技工贸总收入
2008年
2009年
2010年
万元
万元
万元
项目合作情况说明
（企业在本项目中占有的份额说明：
已投入资金，拟新投入资金，申请经费分配比例，知识产权分配情况，产业化后的收益分配情况，其它情况）
三、项目基本信息
项目名称
项目总负责人
姓名
性别
出生年月
最高学历
移动电话
E-mail
项目起止时间
年月至年月
技术水平
１.国际领先２.国际先进３.国内领先４.国内先进
项目现处阶段
１.研发阶段２.小试阶段３.中试阶段４.产业化阶段
现有知识
产权状况
成果
形式
成果数量
权属人
发明专利
申请
授权
实用新型专利
申请
授权
外观设计专利
申请
授权
国外专利
非专利技术
项目亮点：
（项目优势和创新点）
四、项目负责人基本信息
姓名
性别
所在单位
出生年月
学历
学位
所学专业
现从事专业
职称
职务
E-mail
办公电话
手机
传真
主
要
工
作
经
历
主
要
工
作
成
绩
五、项目组人员情况
项目负责人
序号
姓名
性别
年龄
学历
技术
职称
从事
专业
所在单位
签名
1
2
3
4
5
主要开发人员
序号
姓名
性别
年龄
学历
技术
职称
从事
专业
所在单位
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
在园区全时工作的人数（人）
公司拟名称
拟成立时间
工商注册地
佛山市南海区大沥镇
拟注册资本
税务注册地
佛山市南海区大沥镇
拟投资总额
□万元□万美元
企业性质
□内资□中外合资□中外合作□外商独资
企业特征
□留学人员企业□博士创办企业□大学生创业企业□高新技术企业□医药企业□保健品企业□食品类企业
实际到位资本
现金资本到位
无形资产占股份比例
%
公司股东构成
股东名称
出资额
出资形式
股份比例
主营业务
六、拟成立项目公司基本情况
七、项目实施关键节点（不少于2项，从项目申报开始）
序号
时间节点
获得的标志性成果
所需总资金（万元）
1
年月
2
年月
3
年月
4
年月
5
年月
6
年月
7
年月
8
年月
重要描述：
注：
本项的内容对于是否获立项非常重要。
就是在某一些时间节点上，取得可考核的标志性成果，花费了多少费用，这些成果可以包括但不限于：
取得重要实验结果、打通工艺路线、取得小试/中试样品、获得临床批件、完成N期临床试验、获得新药证书、获得生产批文、获得政府相关部门机构签批或出具的证明、检验检测报告、批文等，这是考核和资助资金分批拨付的重要参考依据。
八、项目商业计划书
1、立项的目的和意义
2、项目的国内外研发现状
3、行业及市场分析
4、具体研究开发内容和解决关键技术难题
5、采用的方法、技术路线及工艺流程
6、产品的功能、作用机理、应用领域等
7、现有工作基础和条件
8、项目实施组织管理措施（含机构设置和人员分工、生产管理、市场策划、销售运作等运行机制）
9、资金使用计划、投资估算（含基建、设备、流动资金等，须量化数据）
10、资金筹措方案
11、经济效益分析（须量化数据）
12、社会效益分析
13、原材料供应、能源（含水、电、气、汽等配套设施）需求
14、对环境的影响及预防治理方案
15、风险分析（含技术、法律、市场、财务等方面风险）
16、入驻服务需求（含土地、场地、资金、优惠政策和配套服务等）
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