孵化项目入园申请表.docx
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孵化项目入园申请表
编号:
孵化项目入园申请表
项目名称
申请单位
或申请人
(盖章或签字)
地址
项目负责人
联系人
固定电话
移动电话
邮箱
公司网址
填写日期
年月日
填写须知
1、请填写人仔细阅读填写须知,根据须知要求进行填写。
2、此表格手写和电子版均可,手写材料须用黑色或蓝黑墨水钢笔或签字笔填写,字迹清楚、整洁。
3、保证表格填写的完整性,真实性,如没有内容请填“无”。
4、表格中“项目商业计划书”须填写详细和结构完整,其中“项目建设规模和实施计划”、“销售预测”、“资金使用计划、投资估算”、“资金筹措方案”、“经济效益分析”等部分必须有量化数据且相互匹配,位置不够填写的,请以附件的形式附在本申请表后并在表格内注明附件名称、页数等资料。
5、如有疑问,请致电咨询:
0757-
项目摘要
一、申请单位基本信息
单位/个人名称
法人代码
法人类型
□企业法人□事业法人□社团法人□其他
单位类型
□国有□集体□私营□其他
经营范围
主要技术领域
单位/个人地址
邮编
单位注册地
单位负责人
电话
财务负责人
联系人
电话
传真
邮箱
邮箱
申
请
单
位
背
景
情
况
介
绍
申请机构人员情况(人)
人员总数
分类学历
博士
硕士
本科
大专
中专及以下下
合计
研发人员
生产人员
管理人员
销售人员
其它人员
经营情况
(万元)
注册资本
资产总额
资产
负债率
近2年营业收入
2009年:
近2年缴纳税收
2009年:
2010年:
2010年:
近2年研发投入
2009年:
近2年服务收入
2009年:
2010年:
2010年:
2010年企业净利润
2010年企业净资产
管理团队、
技术、研发
骨干和核心
竞争力介绍
二、联合申报单位基本信息
单位名称
网址
注册时间
注册资金
企业注册类型
通讯地址
邮政编码
法定代表人
姓名
性别
出生年月
最高学历
联系电话
职工情况
总数
人
技术人员
人
中高级职称
人
是否建有与项目相关研发机构
研发机构等级
研发机构名称
知识产权情况(只填与申报项目相关的情况)
发明专利
实用新型专利
申请数
授权数
申请数
授权数
企业信用等级
资产负债率
%
企业认定或认证情况
其它认定或认证情况说明:
年产值
万元
年销售额
万元
年利税总额
万元
年净利润
万元
年出口创汇
万美元
年研发费
万元
近3年技工贸总收入
2008年
2009年
2010年
万元
万元
万元
项目合作情况说明
(企业在本项目中占有的份额说明:
已投入资金,拟新投入资金,申请经费分配比例,知识产权分配情况,产业化后的收益分配情况,其它情况)
三、项目基本信息
项目名称
项目总负责人
姓名
性别
出生年月
最高学历
移动电话
E-mail
项目起止时间
年月至年月
技术水平
1.国际领先2.国际先进3.国内领先4.国内先进
项目现处阶段
1.研发阶段2.小试阶段3.中试阶段4.产业化阶段
现有知识
产权状况
成果
形式
成果数量
权属人
发明专利
申请
授权
实用新型专利
申请
授权
外观设计专利
申请
授权
国外专利
非专利技术
项目亮点:
(项目优势和创新点)
四、项目负责人基本信息
姓名
性别
所在单位
出生年月
学历
学位
所学专业
现从事专业
职称
职务
E-mail
办公电话
手机
传真
主
要
工
作
经
历
主
要
工
作
成
绩
五、项目组人员情况
项目负责人
序号
姓名
性别
年龄
学历
技术
职称
从事
专业
所在单位
签名
1
2
3
4
5
主要开发人员
序号
姓名
性别
年龄
学历
技术
职称
从事
专业
所在单位
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
在园区全时工作的人数(人)
公司拟名称
拟成立时间
工商注册地
佛山市南海区大沥镇
拟注册资本
税务注册地
佛山市南海区大沥镇
拟投资总额
□万元□万美元
企业性质
□内资□中外合资□中外合作□外商独资
企业特征
□留学人员企业□博士创办企业□大学生创业企业□高新技术企业□医药企业□保健品企业□食品类企业
实际到位资本
现金资本到位
无形资产占股份比例
%
公司股东构成
股东名称
出资额
出资形式
股份比例
主营业务
六、拟成立项目公司基本情况
七、项目实施关键节点(不少于2项,从项目申报开始)
序号
时间节点
获得的标志性成果
所需总资金(万元)
1
年月
2
年月
3
年月
4
年月
5
年月
6
年月
7
年月
8
年月
重要描述:
注:
本项的内容对于是否获立项非常重要。
就是在某一些时间节点上,取得可考核的标志性成果,花费了多少费用,这些成果可以包括但不限于:
取得重要实验结果、打通工艺路线、取得小试/中试样品、获得临床批件、完成N期临床试验、获得新药证书、获得生产批文、获得政府相关部门机构签批或出具的证明、检验检测报告、批文等,这是考核和资助资金分批拨付的重要参考依据。
八、项目商业计划书
1、立项的目的和意义
2、项目的国内外研发现状
3、行业及市场分析
4、具体研究开发内容和解决关键技术难题
5、采用的方法、技术路线及工艺流程
6、产品的功能、作用机理、应用领域等
7、现有工作基础和条件
8、项目实施组织管理措施(含机构设置和人员分工、生产管理、市场策划、销售运作等运行机制)
9、资金使用计划、投资估算(含基建、设备、流动资金等,须量化数据)
10、资金筹措方案
11、经济效益分析(须量化数据)
12、社会效益分析
13、原材料供应、能源(含水、电、气、汽等配套设施)需求
14、对环境的影响及预防治理方案
15、风险分析(含技术、法律、市场、财务等方面风险)
16、入驻服务需求(含土地、场地、资金、优惠政策和配套服务等)