金融合同人身保险个人投保单二范本.docx
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金融合同人身保险个人投保单二范本
金融合同:
人身保险个人投保单
（二）范本
人身保险个人投保单
（二）
编码：
投
保人资料
姓名：
有效证件类型：
□身份证□军人证□护照□其他
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：
年月日周岁
性别：
□男□女婚姻状况：
□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他与被保险人关系：
住址：
邮编：
□□□□□□电话：
收费地址：
邮编：
□□□□□□电话：
工作单位：
电话：
职业（工种）：
兼职：
职业代码：
□□□□□□□类别：
被保险人资料
姓名：
有效证件类型：
□身份证□军人证□护照□其他
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：
年月日周岁
性别：
□男□女婚姻状况：
□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他
住址：
邮编：
□□□□□□电话：
收费地址：
邮编：
□□□□□□电话：
工作单位：
电话：
职业（工种）：
兼职：
职业代码：
□□□□□□□类别：
家庭
保单
请
填写
配偶姓名
性别
出生日期
年月日
子女姓名
性别
出生日期
年月日
子女姓名
性别
出生日期
年月日
子女姓名
性别
出生日期
年月日
受益人资料满期、生存保险金受益人：
姓名：
性别：
□男□女与被保险人关系：
证件类型：
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：
年月日
身故保险金受益人：
姓名：
性别：
□男□女与被保险人关系：
证件类型：
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：
年月日
若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。
附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。
投
保
事
项
交别：
□年交□半年交□季交□月交□趸交
保费交付方式：
□自动转帐：
_________________□自交□人工收取
开户银行：
_________________________帐号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）：
□抵交保费□储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理）
保险起期：
自年月日起保险期限：
□终身□定期（年）交费期：
年约定领取年龄：
周岁
主
险
投保项目
保险金额或份数
投保档次
标准保费
元
附
险
投保项目
保险金额
保险费
投保项目
保险金额
保险费
意外伤害保险
万元
元
意外伤害医疗保险
万元
元
住院医疗保险
档次：
元
住院安心保险
档次：
元
万寿两全保险
万元
元
保费合计：
（大写）拾万仟佰拾元角分￥元
业务员姓名：
投保单号码：
业务员代码：
险别：
营业部：
暂收收据号：
业务员BP机：
说明栏
上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中详细说明。
如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。
对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。
序号
说明对象
说明内容
特别约定：
【金融合同:
人身保险个人投保单
（二）范本】
>
投保声明栏
本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。
如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
投保人签章：
监护人签章：
被保险人签章：
日期：
年月日日期：
年月日日期：
年月日
（公司内部作业栏，客户无须填写）
业务员报告书
1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?
________________________________________________□有□无
（不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明：
2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?
□有□无
若“有”请说明：
3.您估计投保人的年收入约为________万元，膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。
□□
□□
6.身体残障情况：
有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?
□□
□□
7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应
【金融合同:
人身保险个人投保单
（二）范本】
?
□□
□□
8.妇女栏（女性请填写）：
①目前是否怀孕，若有，怀孕____周?
②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?
③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?
④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术?
⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）?
□□
□□
9.少儿栏（2周岁以下填写）
①出生时体重____千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?
②有无体重不增或增长缓慢?
有无肺炎抽搐、腹泻等疾病?
□□
□□
10.不良嗜好及过敏史：
过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中毒、药物中毒?
有无对某物过敏的历史?
□□
□□
11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等?
□□
□□
12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?
□□
□□
13.被保险人有无吸烟习惯?
每天支，约有年历史。
□□
□□
14.被保险人有无饮酒习惯?
（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?
）
□□
□□
15.被保险人有无机动车驾驶执照?
□□
□□
16.家族史：
被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病?
□□
□□
17.家庭栏：
被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?
（附加家庭保单时，请告知）
身高体重栏：
被保险人身高_____厘米，体重_____千克。
财务及其他告知
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18.有无负债?
万元
万元
19.每年固定收入约：
□□
□□
20.主要收入来源：
（请填写：
工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明）
□□
□□
21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?
□□
□□
22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保?
□□
□□
23.过去有无人身保险金的索赔?
【金融合同:
人身保险个人投保单
（二）范本】
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