十谭现代产业园档案管理制度1doc.docx

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十谭现代产业园档案管理制度1

十谭现代产业园档案管理制度

第一章总则

第一条为加强园区档案的管理和建设工作，更好地为园区各项工作服务，根据《中华人民共和国档案法》及有关法规，制定本规定。

第二条本规定适用于全椒县十谭现代产业园各部室的档案工作。

第三条园区档案是指园区内各部室、责任单位在各项活动中形成的具有利用和保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的文件材料。

第四条园区档案工作是园区工作和国家档案工作的组成部分。

各部室应严格按照“统一领导，分级管理，定期移交，集中保管”的原则，确保档案的完整、准确、系统、安全和有效利用。

第二章档案工作机构及其职责

第五条园区应当明确分管档案工作的领导人，确定管理档案工作的部门或人员，建立健全园区的档案工作。

园区档案工作在上级档案行政管理部门的监督和指导下进行工作。

第六条园区必须建立专用档案室，保管园区需要永久和长期保存的档案及有关资料。

第七条园区应配备适应档案工作需要的专、兼职档案人员。

园区档案工作人员应当忠于职守，遵守纪律，具有专业知识。

对在档案收集、整理、保护和技术利用等方面成绩显著的应给予奖励。

对造成档案损失的要追究当事人的责任。

第八条园区档案工作管理部门的职责：

1.贯彻执行国家有关档案工作的法律、法规和方针政策。

2.建立健全园区档案工作的规章制度。

3.负责园区档案室的业务建设，并确定其接收档案的范围。

4.负责对园区的档案工作进行协调、监督和指导。

第三章文件材料的形成、归档

第九条园区各部室应当将文件材料的形成、收集、立卷归档工作列入文书部门和业务部门的职责范围以及有关人员的岗位责任，并形成制度。

归档文件材料必须完整、准确、保持有机联系，反映工作全过程。

第十条园区各部室应当制定文件材料的归档范围和档案的保管期限。

第十一条园区各部室要根据国家有关规定，加强对基本建设项目档案的管理，建立和健全基本建设项目竣工文件的编制和档案验收制度。

园区基础设施及进区项目建设，在签订协议、合同时，应当明确各方在编制和移交竣工档案方面的责任、费用以及移交范围、要求和时间。

第十二条园区应于每年上半年完成上一年度形成的应归档文件材料的立卷，并向档案室归档；基本建设项目应在竣工验收后六个月内，完成文件材料的组卷和向档案室归档工作。

第四章档案的管理

第十三条应建立健全园区归档制度。

在工作中形成的具有保存价值的文字、图表、声像、电子介质、实物等形式的文件材料，按照规定时间归档，并向园区综合档案室移交，集中保管，任何人不得以任何理由占为已有。

移交档案时应及时办理交接手续。

归档的基本原则：

经办人员立卷，档案管理部门检查指导，保证归档材料的齐全完整，保持文件之间的有机联系，区分不同保管价值，便于保管、利用。

第十四条为保证档案材料的质量、延长档案的使用寿命，档案材料的书写应选用符合要求的档案字迹，不能使用纯蓝墨水、红墨水、彩笔墨水、双面蓝复写纸、紫色复写纸、铅笔、彩笔、圆珠笔和未经过档案部门鉴定认可的其它字迹材料。

第十五条建立园区档案保管、保密制度、库房管理制度和档案工作人员岗位职责，并严格执行。

重点保管好永久和长期档案，对档案进行定期和不定期的检查，这是维护档案安全与完整的一条重要措施。

定期检查一般一年一次，不定期检查应在下列情况下进行：

在发生水灾、火灾后；当发生档案被盗或有怀疑时；发现档案有虫蛀、鼠咬、霉烂等现象时；档案保管人员调动工作时；

检查内容：

档案数量，档案有无损毁及损毁数量、内容，对照档案收进、移出、存取登记情况，库房设备情况等，做到帐物相符。

检查应有记录，对检查出的问题，应及时汇报并处理。

第十六条机构变动、临时机构撤销时，要做好档案的交接工作，维护档案的完整性。

档案工作人员调离档案岗位时，应当在离职前办好交接手续。

其他工作人员退休或调离时，必须清理移交档案后，凭综合档案室出具的证明，方可办理离职手续。

第五章附则

第十七条本规定由十谭现代产业园综合档案室负责解释。

第十八条本规定自发布之日起施行。

十五项医疗核心制度_规章制度_99

一、首诊负责制度

（一）第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师积极协助患方与所转医院或太原市急救中心（120）联系，安排好后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（一）在临床科室的整个医疗活动中，履行主任医师（科主任、副主任医师）、主治医师（责任主治医师）、住院医师三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周至少2次;主治医师查房每日至少1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。

节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）查房内容

1、住院医师查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果;决定患者出院、转院等。

3、主任医师（副主任医师）查房要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

三、疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或责任主治医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，同时将确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

（一）医疗会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

非正常工作日可由各专业科室值班人员先到位会诊处置，必要时及时通知上级医师到位处置。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或责任主治医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（四）科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

（五）全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或医务处指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

（六）院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专业人员帮助诊治（或手术）者可进行院外会诊。

（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请医务处同意后与有关医院进行联系;

（2）院外会诊应填写会诊邀请函，由医务处盖章后送有关医院，病情紧急时可由医务处出面以电话联系，可缩短等候时间;

（3）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊;

（4）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实;

五、危重患者抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织。

（三）主持抢救者应指定有经验的权威人员根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书面告知病危并签字，病危通知书一式3份，分别上报医务处、及时通知家属和单位，附病历一份。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，确认后方可执行。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、手术分级管理制度

（一）手术分级依据手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级

1.一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

2.二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

3.三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

4.四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）手术医师分级手术医师指依法取得执业医师资格并在我院注册担当术者的医师，根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，确定手术医师的分级。

1.住院医师

⑴低年资住院医师从事住院医师工作3年以内，或临床硕士生毕业从事住院医师工作2年以内者。

⑵高年资住院医师从事住院医师工作3年以上，或临床硕士生毕业从事住院医师工作2年以上者。

2.主治医师

⑴低年资主治医师担任主治医师工作3年以内，或临床硕士生毕业担任主治医师工作2年以内者。

⑵高年资主治医师担任主治医师工作3年以上，或临床硕士生毕业担任主治医师工作2年以上者。

3.副主任医师（科主任）

⑴低年资副主任医师担任副主任医师工作3年以内者。

⑵高年资副主任医师担任副主任医师工作3年以上者。

4.主任医师

（三）各级医师手术范围

1.低年资住院医师在上级医师指导下，可开展一级手术。

2.高年资住院医师可主持一级手术;在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师可主持一级手术;在上级医师临场指导下完成二级手术。

4.高年资主治医师可主持一、二级手术;在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

5.低年资副主任医师可主持一、二、三级手术，在上级医师临场指导下，参与四级手术担任助手。

6.高年资副主任医师可主持一、二、三级手术;逐步开展四级手术;应侧重三级手术质量、水平的提高。

在上级医师临场指导下或经医院批准可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7.主任医师可主持一、二、三、四级手术，以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，应侧重四级手术质量、水平的提高。

8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术准入的资格者。

严禁跨科室、跨专业手术;严禁低级别医师做高级别手术（含院外专家）。

因技术需要而请的院外专家可主持上述相应手术,但必须征得家属同意。

（四）手术权限的变更

1.各级医师开展规定范围外的手术，由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务处审核，批准后方可执行。

2.科室根据科内人员晋升及个人技术提高状况，取得现有手术权限并在本专业工作3年以上者，定期提出调整其手术范围的申请，按有关规定批准后方可执行。

3.对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故或严重医疗纠纷的医师，当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格;重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务处审查、分管院领导审批后执行。

发生医疗事故的按有关规定执行。

（五）手术分级标准的制定

院方参照卫生行政部门推荐标准，结合我院各科室实际情况并征求相关科室意见后，制定各专业具体手术分级标准、确定各级手术人员。

经院办公会审批后执行。

今后，手术分级标准的修订、增减须经院技术委员会研究决定，原则上每两年修订一次。

（六）监督检查

1.手术科室应严格掌握手术适应症及分级标准，严格按《手术审批制度》履行手术审批程序，科主任负责审批本科室施行的手术，在手术通知单上明确填写手术级别及术者姓名。

三级和三级以上手术必须进行科室级别手术前讨论。

2.手术医师应严格把握术中的各个环节，并在住院病历中详细记录。

3.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

七、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除、高风险手术及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任或副主任医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）;麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况按规范记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大、高风险手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

八、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

应做到班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。

2.执行医嘱时要记录处理时间，签全名，要进行三查七对操作前查、操作中查、操作后查。

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

5.抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。

6.输血前，需经两人查对，做好三查八对查血的有效期、血的质量、输血装置是否良好。

对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量。

无误后，方可输入;输入时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1.在科室接病员和入手术室时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位标识、术前用药。

2.手术前，执行手术安全核查制度，按规定填写《手术安全核查表》。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

5.查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

6.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在填写病理检验单送检。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋）与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

l.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对单位。

（七）影像科

1.检查时，查对科别、住院号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、住院号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。

4.发报告时，查对科别、住院号、姓名。

（八）理疗科及针灸室

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

l.检查时，查对科别、住院号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对科别、住院号、姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时，查对科别、住院号、姓名。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

九、死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论;特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或副主任医师主持，医护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务处派人参加。

3、主要讨论内容

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;

（2）检查及治疗是否及时和适当;

（3）死亡原因或性质;

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题;

（5）总结意见。

4、主管医师按规范做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

十、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。

二线值班人员为有经验的主治医师或副主任医师，三线值班人员为科主任或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区24小时均应有值班医师。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，在交班记录本上记录，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。

五、一线值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能一岗双责，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由二、三线值班医师进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

八、门诊医师和医技科室的值班可参照上述条款的有关内容执行，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2、重症监护患者;

3、各种复杂或者大手术后的患者;

4、严重创伤或大面积烧伤的患者;

5、使用呼吸机辅助