妇科基本诊疗技术标准.docx

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妇科基本诊疗技术标准

子宫肌瘤剔除术

一、适应证

1、单个或多个子宫肌瘤，影响生育。

2、子宫肌瘤引起月经失调、痛经。

3、宫颈肌瘤需保留生育功能。

二、禁忌症

1、怀疑肌瘤有恶变者。

2、合并急性感染者。

三、术前准备

1．血液：

1）血常规：

超过一周者应复查。

2）血小板。

3）出凝血时间。

4）血型。

5）肝功能。

6）肝炎分型。

7）肾功能+离子。

8）梅毒+艾滋病毒抗体。

（如USR+HIV-Ab）

2．尿常规超过一周者应复查。

3．胸片心电图、腹部B超、妇科B超，必要时CT、MRI检查。

4．疑有胃肠道疾病来源者，消化道造影，胃镜及纤维结肠镜。

5．已婚妇女均作滴虫、霉菌、阴道清洁度和宫颈防癌涂片检查。

6．疑卵巢恶性肿瘤者查CA-125，肿瘤系列（AFP、CEA、CA19-9、SF等）。

7．宫颈上皮内瘤变，宫颈癌者查HPV、阴道镜检。

8．子宫内膜疾病行分段诊刮。

9．必要时查眼底、血沉、结核菌素试验、染色体及有关的进一步检查。

10．有贫血、感染、发热、低蛋白血症、水电解质紊乱者应手术前积极治疗纠正，合并有其他系统疾病者，必要时请有关科室会诊，协助诊治。

11．术前作好输血申请、签字手续。

12．除急诊外，血色素在90g/L以下者，术前积极纠正贫血。

13．术前向患者（患者委托家属签字时需先签委托书）详细说明病情和手术的目的及手术可能发生的意外情况，并签定手术志愿书。

14．做好术前小结和术前讨论，请麻醉科会诊。

15．手术前对患者作必要的解释工作，以解除顾虑及恐惧。

16．入院前及手术前一天应让患者淋浴、换衣、剪指甲等。

17．需切除子宫者，术前三天用碘伏清洁阴道，1次/日，共3次，如有阴道出血，每日消毒2次。

需准备肠道者，术前3天口服氟哌酸、甲硝唑。

18．手术前一天做好术前准备，备皮、配血、普鲁卡因皮试、灌肠。

19．手术前一天，顿服甘露醇250ml（体弱、危重病人不用），手术当天晨用2%肥皂水灌肠一次（急诊病人、宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转或破裂除外）。

20．手术前晚21:

00安定5mg口服。

21．手术前晚22:

00以后禁食。

22．手术当日晨消毒阴道后，宫颈穹窿部用1%龙胆紫涂抹，插入开放性导尿管。

23．如发现患者体温升高，达37.5℃以上，剧烈咳嗽、月经来潮等，均不宜手术。

四、麻醉方法及体位

1、持续硬脊膜外腔阻滞、全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉。

2、手术体位取仰卧位。

五、手术步骤和技术要点

1、切口下腹正中切口或耻骨联合上横切口。

2、探查了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。

3、阻断子宫血供行宫体部肌瘤切除前，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血。

如手术时间较长，每10～15min放松止血带1min。

术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少术时出血。

4、壁间肌瘤剔除在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口，深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离，至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤，缝扎残端。

用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层1～2层。

缝合时注意避免出现死腔。

浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合。

对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。

靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。

5、浆膜下肌瘤切除此类肌瘤常带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤。

瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口，切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。

6、粘膜下肌瘤切除若肌瘤明显突入宫腔，需进入宫腔内切除肿瘤，缝合肌层时，应避开粘膜层，以免内膜植入肌层，人为造成子宫内膜异位。

对带蒂的粘膜下肌瘤，可经阴道进行切除。

7、宫颈肌瘤剔除应了解肌瘤与膀胱、直肠及输尿管的关系。

对宫颈前壁肌瘤，先打开膀胱反折腹膜，锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘，切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。

宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1～2层，并缝合膀胱腹膜反折。

若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈-直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。

对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除。

8、关腹分层缝合腹壁各层。

六、手术后处理

1．体位：

术后病人的体位依手术和麻药的种类和患者情况决定。

1）硬膜外麻，平卧6小时，全麻去枕平卧6小时，腰麻平卧12小时。

2）当患者清醒时，应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。

2．饮食：

1）禁食6小时后根据情况给予流质饮食。

2）待排气后改为半流质，以后根据情况改为普食。

3．测血压、脉博，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。

1次/15分钟×4次、1次/半小时×4次、1次/1小时×2次、1次/4小时×2次，根据病情可延长监测时间。

4．尿管留置时间

附件切除24小时

全子宫切除48～72小时

阴式子宫全切3～5天

广泛性子宫全切术7～14天

广泛性手术拔除导尿管后24h，应在排尿后作残余尿测定，如超过100ml，则仍需继续留置尿尿管，一周后再测残余尿，直至残余尿量少于100ml为止。

5．术后2日应补液约2000ml～3000ml，包括含盐水成分液体500ml，特殊病例，如用胃肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。

6．术后根据情况选用抗生素等药物治疗。

7．止痛剂：

常用杜冷丁100mg，或杜冷丁50mg加氟哌啶2.5mg，im。

8．手术后下午应注意敷料有无渗出的血迹，必要时更换。

9．术后第3日查血、尿常规，，酌情查离子系列等，并注意有无并发症。

10．有引流管者每日更换一次，广泛性手术后引流管一般48～72小时拔出。

11．留置尿管者＞7天者，每3日查尿常规1次，第7天更换尿管，每7日尿培养，每日碘伏清洁外阴2次，同时用氯霉素眼药水点滴尿道口。

12．一般子宫全切术者，碘伏消毒外阴消毒2次/日，共3天。

13．阴道填塞纱布者，应遵医嘱，一般在术后24小时内取出，最迟不超过48小时。

14．切口处理

（1）外阴部丝线缝合，一般术后第5天拆线。

（2）腹部伤口拆线，一般手术后第七天拆线，切除原手术疤痕者，延迟1天拆线，张力缝线则在术后10～12天拆线。

贫血者，营养不良，年老体弱者可推迟拆线。

七、注意事项

1、同妇科一般腹部手术后护理。

2、应长期随诊，注意有无复发肌瘤、

3、嘱患者坚持避孕1年。

4、术后加用抗生素以防感染。

八、常见失误分析

1、出血分离时层次不清，未沿肿瘤包膜分离，可致出血。

有时虽然层次适宜，但肌瘤与血管或肌层粘连致密，此时勿强行钝性分离，应该用止血钳钳夹后再切断结扎。

2、邻近脏器损伤宫颈肌瘤较大，可致膀胱、直肠、输尿管位置变异，术中可能损伤相应的器官。

当输尿管位置不清时，应打开盆腹膜游离输尿管，使其远离肿瘤，在直视下进行肌瘤剔除。

子宫全切术

一、适应症

1、子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。

2、早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等。

3、盆腔炎性肿块、结核性包块等经非手术治疗无效者。

二、禁忌症

1、子宫肌瘤合并有宫颈癌Ⅰь期以上者或较高期的子宫或附件恶性肿瘤患者不宜行单纯全子宫切除术者。

2、急性盆腔炎症。

3、全身情况差，不易行手术治疗者。

三、术前准备

1．血液：

1）血常规：

超过一周者应复查。

2）血小板。

3）出凝血时间。

4）血型。

5）肝功能。

6）肝炎分型。

7）肾功能+离子。

8）梅毒+艾滋病毒抗体。

（如USR+HIV-Ab）

2．尿常规超过一周者应复查。

3．胸片心电图、腹部B超、妇科B超，必要时CT、MRI检查。

4．疑有胃肠道疾病来源者，消化道造影，胃镜及纤维结肠镜。

5．已婚妇女均作滴虫、霉菌、阴道清洁度和宫颈防癌涂片检查。

6．疑卵巢恶性肿瘤者查CA-125，肿瘤系列（AFP、CEA、CA19-9、SF等）。

7．宫颈上皮内瘤变，宫颈癌者查HPV、阴道镜检。

8．子宫内膜疾病行分段诊刮。

9．必要时查眼底、血沉、结核菌素试验、染色体及有关的进一步检查。

10．有贫血、感染、发热、低蛋白血症、水电解质紊乱者应手术前积极治疗纠正，合并有其他系统疾病者，必要时请有关科室会诊，协助诊治。

11．术前作好输血申请、签字手续。

12．除急诊外，血色素在90g/L以下者，术前积极纠正贫血。

13．术前向患者（患者委托家属签字时需先签委托书）详细说明病情和手术的目的及手术可能发生的意外情况，并签定手术志愿书。

14．做好术前小结和术前讨论，请麻醉科会诊。

15．手术前对患者作必要的解释工作，以解除顾虑及恐惧。

16．入院前及手术前一天应让患者淋浴、换衣、剪指甲等。

17．需切除子宫者，术前三天用碘伏清洁阴道，1次/日，共3次，如有阴道出血，每日消毒2次。

需准备肠道者，术前3天口服氟哌酸、甲硝唑。

18．手术前一天做好术前准备，备皮、配血、普鲁卡因皮试、灌肠。

19．手术前一天，顿服甘露醇250ml（体弱、危重病人不用），手术当天晨用2%肥皂水灌肠一次（急诊病人、宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转或破裂除外）。

20．手术前晚21:

00安定5mg口服。

21．手术前晚22:

00以后禁食。

22．手术当日晨消毒阴道后，宫颈穹窿部用1%龙胆紫涂抹，插入开放性导尿管。

23．如发现患者体温升高，达37.5℃以上，剧烈咳嗽、月经来潮等，均不宜手术。

四、手术步骤

包括缝合阴道断端及盆腔腹膜：

切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断或连续缝合。

注意缝好断端的两角。

最后，仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等。

如无异常，先连续缝合盆腔腹膜，然后常规关闭腹腔。

术毕从阴道内抽去纱布。

五、技术要点

1、切口：

取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。

2、缝扎盆漏斗韧带及圆韧带进入腹腔后先探查，了解病变范围。

以有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流。

用7号丝线在距子宫角2～3cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带。

骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清楚，须全部缝扎紧。

3、切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折：

提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹止血。

剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。

4、游离子宫体：

用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、静脉。

在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。

然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。

至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连。

5、游离子宫颈：

适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管。

如注意向两旁探索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。

只要平面准确，推下膀胱多无困难，出血也不多。

如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致，应查清后再分