新版护士执业注册申请材料.docx

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新版护士执业注册申请材料新版护士执业注册申请材料护士首次注册申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注申请护士执业注册的正式文件及护士执业注1册申请名单（由注册护士所在医疗机构出具2正式文件）2哈尔滨市护士执业注册申请审核表一式2二份（一页纸上反正面打印）3申请人身份证明（验原件交复印件；身份证1正、反面印在一页纸上）申请人学历证书原件（验原件交复印件，持4有外省毕业证书者，需提交派遣证原件及复1印件和教育厅的学历认证原件及复印件）5专业学习中的在教学、综合医院完成8个月1以上护理临床实习证明原件及复印件6护士执业资格考试成绩合格证明（验原件交1复印件）7近期小二寸白底彩色免冠正面半身照一张18二级以上医疗机构出具的申请人6个月内健1康体检证明原件9医疗卫生机构出具的拟聘用证明1注册所在医疗机构执业许可证副本复印件10（办理护士集体注册时，同一医疗机构只需1提交1份医疗机构执业许可证副本复印件。

）11授权委托书112承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）1护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，13还应提交在市卫生计生委规定的教学、综合1医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。

14医疗、预防、保健机构可以为本机构中的护1士集体办理注册手续.行政许可申请人：

申请人（印章）法定代表人（或委托代理人）：

年月日行政许可受理承办人：

年月日机关护士执业注册申请审核表申请人：

身份证号：

医疗机构名称：

中华人民共和国卫生部制填表说明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

编号（注册机关填写）：

护士执业注册申请审核表填报日期：

年月日1申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册是否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5申请人签名6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：

单位盖章同意不同意单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册护士执业证书编号：

不准予注册不准予注册理由：

注册机关盖章填写日期年月日附件：

哈尔滨市护士执业注册临床实习证明今有学校护理/助产专业_年级_班学生在我医院完成个月临床实习。

实习临床专科如下:

特此证明。

实临床实习专科手内科外科妇科儿科其他：

实习时间证明人习册查验：

医疗机构（签名盖章）年月日附件：

护士执业注册聘用证明甲方（聘用单位）甲方名称:

法定代表人（签名）：

职务：

甲方医疗机构登记号：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方（受聘护士）姓名：

性别：

民族：

出生年月：

学历：

专业：

身份证号码：

住址：

联系电话：

一、聘用合同期限

（一）本合同期限为年或月，自年月日起，至年月日止。

试用期为个月，自年月日起，至年月日止。

二、聘用岗位甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。

甲方（加盖公章）：

乙方签名：

年月日附件：

护士执业注册健康体检表体检医院名称：

姓名性别出生日期身份证号工作单位出生地民族既往病史家族史身高厘米体重裸眼视力眼矫正视力左右眼疾色觉听力耳耳疾左右鼻及鼻窦鼻咽嗅觉喉咽喉粘膜口牙及牙龈腔舌呼吸次/分脉搏次/分血压发育及营养神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他体检日期：

年月日近期二寸免冠正面婚否半身彩色照片千克（盖体检医院公章）医师意见：

签名：

年月日医师意见：

签名：

年月日医师意见：

签名：

年月日/mmHg医师意见：

签名：

年月日皮肤淋巴结医师意见：

头、颈甲状腺外脊柱四肢科签名：

肛门生殖器其他年月日辅胸透或胸X片签名：

助心电图签名检查肝功能签名附乙肝表面抗原签名报血常规签名告尿常规签名单结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：

体1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：

心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；检慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：

结如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：

果（体检医院盖章）主检医师签名：

年月日用（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）人单盖章位意负责人签名：

年月日见注：

1、体检医院为二级以上综合医院。

二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制附件：

哈尔滨市护士执业注册培训考核申请表姓名出生年月性别毕业时间照片身份证号毕业院校执业机构名称联系电话学历逾期未提出护士执业注册申请考核事项中断护理活动超过3年申请重新注册培训时间年月日至年月日培训机构名称培训基本情况培训负责人签字：

培训机构意见（公章）年月日考核机构意见（公章）年月日附件：

授权委托书兹委托（身份证号码：

）代表本单位全权办理相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。

委托单位（签章）：

委托人（签字）：

受托人（签字）：

年月日附件：

承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请医疗机构（盖章）：

年月日