血液科规章制度和岗位职责.docx

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血液科规章制度和岗位职责

血液科规章制度及岗位职责

各级医疗机构开设的血透室应遵循《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责

一、规章制度

（一）交接班制度

1、早班护士应向晚班护士做好书面及床边交班。

交班内容为机器性能情况及所负责病人的治疗情况。

2、晚班护士应做好书面交班。

交班内容为当天机器的性能情况及病人的治疗情况。

（二）血液透析记录和资料保管制度

1、血液透析记录单应由专人保管，定期装订归档。

2、血透室所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。

（三）消毒隔离工作制度

l、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

每区门口必须设置2000mg/L消毒片溶液浸湿的擦脚垫，并保持经常湿润。

2、工作人员进入污染区时必须衣帽鞋穿戴整齐（禁止赤脚穿拖鞋）。

离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

3、工作人员的工作服、病人的床单被套等换下后，应放入福尔马林熏箱消毒后，4、透析器和透析管路应做到专人专用，用后必须经严格灭菌处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。

5、医务人员清洗复用透析器、透析管路时应穿戴好隔离衣、袖套、手套、防护面罩或眼镜等以加强自身保护。

6、血透室所有的医疗清洗用水（包括排出的透析液）均应严格消毒后，符合医院污水排放标准方可排放。

7、每班结束后紫外线消毒空气半小时，并做好记录。

（四）消毒隔离管理制度

1、分管护士每月对室内环境、物体表面采样作HEsAg、细菌总数检测，并做好登记。

2、平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。

3、院内感染监控办公室每季度或不定期对血透室消毒隔离情况进行监测。

（五）新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度

新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IgM）、乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc一Ab、HBeAg、HBe一Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和戊肝抗体（抗HEV）。

（六）HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度

血液透析病人根据情况，每隔3-6个月复查肝、肾功能。

每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

（七）血液透析操作记录和病程记录

1、认真填写好每一项记录，填写者须签名。

2、病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗，应及时认真做好记录。

住院病人应同时做好病程记录。

（八）工作人员学习培训制度

1、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质。

2、首次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。

3、血透室每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。

（九）工作人员体检制度

1、每2年参加医院组织的体格检查。

2、每年1次肝功能及全套肝炎病毒标志物检查。

（十）血液透析设备保养、维修清洗制度

1、血透机每天进行表面清洁和内部消毒。

2、机器有故障及时维修。

3、每年做1次保养工作

（1）拆开机器将机器内部及表面彻底清洁。

（2）对机器的电导、温度、超滤、压力、空气检测器、夹钳等进行校正。

4、水处理装置每月进行1次消毒及检测工作。

二、岗位职责

（一）医生职责

从事血液透析工作的医生应是肾脏科及相关专业的医生，掌握血液透析专业理论和专业技术。

（二）护士职责

1、治疗班

（1）准备好每天两班病人治疗用的首剂肝素，维持量肝素以及管道预充肝素和生理盐水。

（2）准备每天两班病人的治疗包，并合理安排每位病人的座位。

（3）每天清点治疗室以及治疗车上的物品并保持备用状态。

（4）每天检查消毒包及插管盘的消毒有效期。

（5）每周2次消毒治疗车上的治疗盘及氧气湿化瓶。

（6）保持治疗室内整洁并每天两次紫外线消毒，每天两次以1000mg/L消毒片溶液擦拭治疗台。

2、早班

（1）完成所负责床位病人的一切治疗工作以及机器的保养清洁工作。

（2）保持血透室整体协调。

（3）做好每班治疗前的准备工作。

（4）不擅自离岗，如有事离岗应向邻近的当班护士做好口头交班。

（5）下班前应完成本职工作并向晚班护士交班。

3、晚班

（1）完成晚班病人的治疗。

（2）认真做好机器的清洁、消毒保养工作。

（3）督促工勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐并做好紫外线照射、福尔马林熏箱的记录。

（三）护士长职责

1、做好血透室日常管理工作。

2、根据护理部及科内的工作计划，制定具体计划并组织实施。

3、参加、指导危重和抢救病人的护理。

加强医护配合，严防差错事故。

4、随同主任和主治医师查房，参加疑难病例、死亡病例的讨论。

5、积极开展新技术、新业务及护理的科研工作。

6、组织护理人员的业务学习及技术训练。

7、负责指导和管理实习、进修人员，并指导护师或有经验护士担任带教工作。

8、督促、检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。

（四）技术员职责

1、血透室应根据血液透析规模，安排专职或兼职技术员。

3、每3个月消毒反渗机l次。

3、每1个月消毒透析用水管道1次。

4、每周查软化水是否达到软水标准;每周查氯及氯胺浓度，并作记录。

5、每天观察反渗机水质的T.D.S值、废弃物百分比。

每天观察盐桶中盐量、输入输出压力表、反渗泵压箱废水压力、产水流量率。

经常从反渗泵体中排出空气。

（五）工勤人员职责

1、在护士长的指导下，做好血透室的各种内、外勤杂工作。

2、每天准备好污物桶及盐水皮条、针筒、手套、浸泡桶，治疗结束后及时收好。

3、准备及搬运当天病人治疗用的盐水、糖盐水。

4、准备好毛毯、被套，发放给病人并将每天换下的污被服放在福尔马林熏箱内处理后送被服室。

5、每天将废弃的透析管路、透析器、针筒和皮条经消毒处理毁形后再送出血透室。

6、及时做好血透室的清洁卫生工作，保持血透室的环境整洁。

7、每月彻底大扫除1次。

卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准（试行）

2010年03月25日　     　来源：

中小在线

从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下：

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。

现就有关要求通知如下：

一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。

二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。

部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。

三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料：

1.医疗机构设置血液透析室申请；

2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件；

3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况；

4.血液透析室功能区建筑平面图；

5.血液透析室仪器设备清单；

6.血液透析室工作制度；

7.省级卫生行政部门规定的其他材料。

四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。

经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。

医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。

五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。

各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告，并于2010年9月15日前上报我部医政司。

六、未经批准并执业登记设置血液透析室，开展血液透析活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。

本通知自发布之日起施行。

施行中的有关情况可向我部医政司反映。

电子邮箱：

附件：

医疗机构血液透析室基本标准（试行）

二〇一〇年三月十二日

医疗机构血液透析室基本标准（试行）

血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净化治疗的场所。

一、分区布局

布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。

具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。

开展透析器复用的，还应设置复用间。

二、人员

（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。

20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；

（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；

（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

三、房屋、设施

（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；

（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

四、设备

（一）基本设备：

三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（二）急救设备：

心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

（三）信息化设备：

至少具备1台能够上网的电脑。

五、规章制度

建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。

规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。