诊断1.docx

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诊断1

肝病常用实验室指标

1、肝脏的病理状态大致可分为五种类型：

肝细胞损害、间质反应、胆汁郁积、局限性肝损害、肝脏血管系统损害

2、肝脏实验室检查的目的：

寻找肝脏疾病的病因和病原，检测损伤的类型和定位、了解损伤程度等，了解和监测肝脏功能状态，判断疗效和对手术的耐受性，健康咨询，其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤

3、肝功能检查的主要作用

①诊断作用:

了解肝脏的功能有无损伤及其损伤的程度、有无病毒性肝炎或肝癌存在等；

②动态观察肝脏病的变化和预后:

了解急性肝病有无变为慢性的可能；慢性肝病有无肝坏死；

③评价患者对某些手术的耐受能力:

有低蛋白血症的患者不宜进行肝、脾等手术；

④临床药物的筛选:

可测知药物对肝脏的毒性，也可决定病人是否适宜继续使用某一药物；

⑤正常人群的体格检查:

肝功能检查是升学、出国、参军、保健、结婚体检的重要项目之一。

4、肝功能的种类：

反映肝细胞损伤的试验；反映肝脏排泄功能的试验；反映肝脏贮备功能的试验；反映肝脏间质变化的试验。

5、蛋白分类：

血浆（血清）蛋白质是各种蛋白的复杂混合物，可利用不同方法将其分离。

肝脏疾患时常检测血浆或血清蛋白含量及各种蛋白质的比例来协助诊断、判断预后。

人体内的蛋白质可分为九类:

载体蛋白:

白蛋白、铁蛋白；脂蛋白:

高密度、中密度、低密度脂蛋白；免疫球蛋白；补体系统蛋白；酶类；凝血因子；蛋白酶抑制剂；功能未明的蛋白质：

主要是糖蛋白；过路蛋白：

如胰岛素、甲胎蛋白等

6、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白测定

（1）血清总蛋白的检测方法

血清总蛋白（serumtotalprotein，STP）是所有血清蛋白的总称，目前多采用双缩脲法加以测定，其原理为:

凡具有二个或二个以上肽键单位的化合物，与碱性酒石酸钾钠铜盐作用，均能产生特异的紫色的铜—钾双缩脲化合物（双缩脲钾氢氧化铜）。

双缩脲反应所呈紫色的强度与各种血清蛋白质分子量或氨基酸成分无关，此为双缩脲反应的最大优点。

（2）血清白蛋白和球蛋白的检测方法

血清白蛋白（albumin,A）定量则采用色素结合法，所用色素为溴甲酚绿（指示剂），系利用指示剂的蛋白质误差（proteinerror）原理进行测定的。

从总蛋白量中减去白蛋白量，即为球蛋白（globulin，G）含量，据此可算出白蛋白与球蛋白的比值（A/G）。

（3）参考值

总蛋白60.0～80.0g/L

白蛋白35～55g/L

球蛋白20～30g/L

A/G1.5～2.5∶1

（4）血清总蛋白

血清总蛋白增高：

当血液中水分减少、血液浓缩时，血清总蛋白浓度相对增高，如严重腹泻、呕吐、高热等。

血清蛋白质合成增加可使总蛋白增加，主要是球蛋白增加，如多发性骨髓瘤。

血清总蛋白降低：

血液中水分增加，血液稀释，血清总蛋白浓度相对减少，如输入过多低渗溶液或因各种原因引起的水、盐潴留。

营养不良和消耗增加：

食物中蛋白质含量不足或吸收不良，使体内缺乏合成蛋白质的原料；或因长期患严重肺结核、甲亢、恶性肿瘤等，使蛋白质大量消耗，导致血清蛋白浓度降低。

合成障碍：

当肝功能严重损害时，白蛋白合成障碍。

蛋白质丢失。

如大量失血、严重灼伤时血浆渗出；肾病综合征时大量蛋白尿。

（5）血清白蛋白

白蛋白增加，临床上很少发现，仅在血液浓缩时随着总蛋白浓度增高而同时增加。

白蛋白浓度减低，主要是肝、肾疾病所引起，如肝硬化、严重肝炎引起肝功能衰竭使蛋白合成障碍；肾病时大量蛋白从尿中丢失。

当血清白蛋白含量低于2克/dl时，病人可出现水肿。

（6）血清球蛋白

①球蛋白增高：

血液浓缩可相对增高，但临床上主要是因炎症、免疫系统疾病引起γ球蛋白增高。

细菌或寄生虫感染能引起机体免疫反应增强，如结核病、麻风、疟疾、血吸虫病等。

自身免疫性疾病引起的机体免疫反应亢进，如播散性红斑狼疮、硬皮病、风湿热、类风湿性关节炎等。

多发性骨髓瘤或淋巴瘤。

②球蛋白降低：

主要是合成减少，如肾上腺皮质功能亢进、先天性免疫机能缺陷的病人均可引起球蛋白降低。

（7）血清蛋白检测临床意义

①急性肝脏损害早期或病变范围较小时，由于白蛋白半衰期长，血清总蛋白、白蛋白、球蛋白及A/G比值均可正常。

②急性重症肝炎多数病例TP不下降，而γ球蛋白增加，此时肝功能已有损害。

③亚急性重症肝炎TP常随病情加重而下降，若进行性下降，应警惕肝坏死。

④慢性肝病（肝硬化、慢性肝炎、肝癌等）常出现白蛋白减少、球蛋白增加（特别是γ球蛋白增加）及A/G倒置等情况，白蛋白减少的程度及持续时间与肝损的严重程度呈正比，并随病情加重而更加明显。

总蛋白含量则可因白蛋白和球蛋白含量改变而异，如球蛋白正常或轻度增加，总蛋白可正常或轻度增加，A/G比值可正常或稍低；如球蛋白显著增加、白蛋白显著减少，则总蛋白可正常但A/G比值可倒置；如白蛋白低于30g/L、球蛋白高于40g/L，A/G比值＜1，提示有慢性肝实质性损害。

⑤血清白蛋白和A/G比值的动态观察常可提示病情的发展和预后的估计。

病情恶化时白蛋白逐渐减少、A/G比值下降；病情好转时则白蛋白渐渐回升，A/G比值逐渐接近正常。

如白蛋白持续低于30g/L、A/G比值倒置则预后较差。

⑥其他全身性疾病引起的血清蛋白量和质的变化。

总蛋白和白蛋白减少

Ø蛋白质丢失过多，如肾病综合征、大面积烧伤等；

Ø某些消耗性疾病如恶性肿瘤、甲亢、长期慢性发热等；

Ø摄入蛋白质不足或吸收障碍，如食道癌、小肠吸收不良综合征、饥饿等。

球蛋白增加：

黑热病、血吸虫病、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮等。

7、血清蛋白电泳

（1）参考值

目前多用醋酸纤维膜法，较过去滤纸法泳动时间短、分界清楚，且可直接用光密度计测定其含量。

白蛋白0.61～0.71（61～71%）

α1球蛋白0.03～0.04（3～4%）

α2球蛋白0.06～0.10（6～10%）

β球蛋白0.07～0.11（7～11%）

γ球蛋白0.09～0.18（9～18%）

（2）电泳的方法不同，分离的区带数不同。

目前常用的为醋酸纤维素膜电泳法把血清分为五条区带：

白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白

白蛋白、α球蛋白、β球蛋白由肝脏合成，γ球蛋白由浆细胞及B淋巴细胞合成。

（3）蛋白电泳的临床意义

血清白蛋白减少与γ球蛋白增加为肝病患者血清蛋白电泳所共有的现象

①急性肝炎：

由于白蛋白半衰期为20～26天，故在发病早期或病变较轻时，血清蛋白电泳可无变化，但发病2周后则可有电泳成分改变，呈总蛋白质降低、白蛋白。

α2球蛋白及β球蛋白减少，γ球蛋白增高，其变化程度成人较儿童明显，2个月后白蛋白和α2球蛋白可接近正常，但γ球蛋白增高可持续更长时间。

②慢性肝炎：

血清蛋白电泳中γ球蛋白的增加、白蛋白的减少、A/G比值和β球蛋白的下降较急性肝炎显著，且随病情发展而加重，因此动态观察这些项目对于预后判断有一定参考意义。

③肝硬化：

白蛋白中度或重度减少，α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白也有降低倾向，γ球蛋白明显增加。

肝硬化:

代偿期、失代偿期及坏死期肝硬化时，血清蛋白电泳均有明显变化，其改变与急性肝炎时相同，唯变化程度更加显著，且三者依次加重。

死前期肝硬化患者白蛋白极度下降，平均可降至0.32（32%），最低可为0.175（17.5%）；γ球蛋白极度升高，平均可达0.495（49.5%），最高可达0.664（66.4%），故肝硬化患者如白蛋白不断下降、γ球蛋白不断升高、A/G比值降低，则预示病情恶化，预后不良。

⑤肝细胞癌：

此病常与肝硬化合并存在，故电泳图和肝硬化相似。

肝细胞癌:

此类患者血清蛋白电泳均有改变，除α1球蛋白、α2球蛋白增高外其他改变与肝硬化相同，有时可见于白蛋白和α1球蛋白的区带之间出现一条甲胎蛋白区带。

肝硬化转为肝癌时α1球蛋白、α2球蛋白由低可高、A/G比值进一步下降，动态观察有助于预后判断。

⑥肝胆系统其他疾患：

如郁血肝、细菌性肝脓疡等也呈现白蛋白降低，除胆石症外几乎均有不同程度的β球蛋白下降和γ球蛋白的增高，与此相应A/G比值有不同程度的下降和γ/A比值有所上升。

⑦肝外疾患：

肾病综合征时，由于尿中排出大量白蛋白使血清中白蛋白明显下降，另外α2球蛋白和β球蛋白也可升高；多发性骨髓瘤时可在血清β、γ区带出现称为M蛋白的特殊区带；系统性红斑狼疮患者可有不同程度的白蛋白下降及γ球蛋白升高。

8、血清前白蛋白测定

（1）原理：

血清前白蛋白（SerumPrealbumin）由肝脏合成，分子量为60000，类似于白蛋白，pH8.6时的电泳较白蛋白快，血清蛋白电泳时，位于白蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带，其半衰期仅为1.9天。

这就是前白蛋白，其半衰期为1.9天，对肝实质受损的诊断特异性和敏感性高于其它肝功能试验，如TP、ALT、ALB等。

肝脏里的浓度可反映肝脏合成、分泌蛋白质的功能，所以应用不同的的电泳方法检测血清前白蛋白，可帮助肝病的诊断和疗效的观察。

（2）参考值：

正常人194mg/L

（3）血清前白蛋白测定临床意义

①营养不良、晚期肿瘤、慢性感染、消耗性疾病时血清前白蛋白均降低。

②肝病中肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、急性肝炎、阻黄患者血清前白蛋白均为显著降低。

9、血浆凝血因子测定

（1）凝血因子，大多来自肝脏合成，如凝血第Ⅰ因子（纤维蛋白原）、第Ⅱ因子（凝血酶原）、第Ⅴ因子（易变因子）和第Ⅶ因子（稳定因子）等均在肝脏内合成。

肝脏正常时以上各咽子的含量和功能均在正常范围。

（2）凝血因子半衰期要比白蛋白短得多（VIIT1/2：

1.5-6h），因此血中凝血因子水平能敏感地反映肝的蛋白合成（储备）功能。

肝脏有实质性病变时上述各凝血因子的含量和生理活性可呈不同程度的降低，临床上可有出血倾向，故有时可通过测定以上各种凝血因子的活动度来了解肝脏损伤情况。

（3）血浆凝血因子的测定方法

肝病时通常进行的过筛试验有：

Ø凝血酶原时间（PT）测定（较对照延长3秒）

Ø活化部分凝血活酶时间测定（APTT）

Ø凝血酶凝血时间（TT）（较对照延长3秒）

Ø肝促凝血酶原激酶试验（HPT）

在肝硬化及阻黄患者有出血倾向、进行手术和创伤性检查时，常作这些检查

（4）血浆凝血因子测定的参考值

纤维蛋白原含量为2～4g/L

凝血酶原、易变因子、稳定因子活动度各为80～120%

凝血酶原时间：

一般为12～14秒（Quick氏一步法）新生儿延长2～3秒。

（5）由于依赖维生素K，而称为维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）

维生素K，为脂溶性，其吸收依赖于胆汁酸的存在

在晚期肝硬化及维生素K缺乏时，上述凝血因子合成减少，出现皮肤淤点、淤斑等凝血功能障碍表现

（6）凝血因子测定的临床意义

①急性轻型肝炎患者，凝血因子生理活性常正常或稍低。

②慢性肝炎、肝硬化时血浆纤维蛋白原含量减低，血浆凝血酶原时间明显延长，在这种情况时应用注射维生素K的方法不能纠正。

③阻塞性黄疸时凝血酶原时间可延长，因为凝血酶原的合成需要维生素K，而维生素K是脂溶性维生素，胆道阻塞时肠道中无胆汁，造成维生素K吸收障碍，因此凝血酶原时间就会延长，此时肌注维生素K可以纠正。

方法:

肌注VitK31mg,24～48小时后复查凝血酶原时间，若凝血酶原时间较注射前缩短30%以上，者提示为肝功能良好，可能为阻塞性黄疸。

10、血氨测定

（1）正常人血液内有游离氨存在，其来源主要有以下途径：

①蛋白质代谢过程中氨基酸经脱氨作用生成的氨，这是体内氨的主要来源；②肾脏由于谷氨酰胺的脱氨作用形成氨。

以上二者为内源性氨；③在消化道中由于微生物产生的氨基酸氧化酶作用于蛋白质，使之分解而产生的氨称为外源性氨。

（2）氨的主要去路：

由于氨有毒性，必须转变为无毒或毒性较小的物质排出体外，其主要去路为:

①90%以上的氨在肝内通过鸟氮酸循环合成尿素而解毒；②少部分氨和谷氨酸结