冠心病39324.docx
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冠心病39324
冠心病
本章考核重点分析
心绞痛的类型
症状体征
心电图
治疗
心梗的症状特点
心梗的并发症
心电图定位及演变
心肌酶的特点及意义
心梗的治疗（溶栓治疗）
心梗是重中之重
发病机制
临床表现
部位：
胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。
性质：
压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。
冠心病心绞痛发作的典型部位是
A.胸骨体下段之后
B.心前区
C.心尖部
D.剑突下
E.胸骨体中、上段之后
【答案】E
诱因：
劳力性心绞痛：
劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。
耗氧
卧位心绞痛：
常发生在平卧后1～3小时内，严重者平卧数十分钟即可发生体位
自发心绞痛：
发作常无诱因无诱因
变异心绞痛：
常在午间或凌晨睡眠中定时发作。
睡眠
持续时间：
3～5min，不少于1min、不超过15min。
不太长，也不太短
典型心绞痛通常持续时间是
A.心尖部一过性刺痛
B.胸骨后压榨性痛持续15min
C.3～5min，经休息或含服硝酸甘油后可缓解
D.情绪激动后心前区不适，卧床2天后逐渐减轻
E.上腹部疼痛，含化硝酸甘油1min消失
【答案】C
缓解方法：
休息或含服硝酸甘油后1～3分钟缓解。
卧位心绞痛需立即坐起或站立才可逐渐缓解。
体征：
伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快。
辅助检查
心电图：
心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
静息心电图：
可以无异常
发作时心电图：
ST段压低≥0.1mV
下斜型：
水平型下移
下斜型或水平型下移
心绞痛心电图的几种特殊情况
1.原有T波倒置发作时变直立（伪改善）
心电图变化更重要！
心绞痛心电图的几种特殊情况
2.变异心绞痛
ST抬高
心绞痛发作时不出现的心电图变化是
A.ST段降低≥0.55mV
B.ST段抬高
C.病理性Q波
D.T波平坦，双相或倒置
E.心电图变化不明显
【答案】C
负荷心电图：
阳性标准：
运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟
最常用的非创伤性检查方法
运动负荷试验阳性的心电图标准是
A.ST段水平型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续2分钟
B.ST段上斜型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续1分钟
C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟
D.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续1分钟
E.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟
【答案】E
主要禁忌证：
急性心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛
明显心力衰竭
严重心律失常
未控制的严重高血压（并发症：
主动脉夹层）
重度主动脉瓣狭窄
危险，不稳定疾病
动态心电图监测（Holter）
ST-T改变是伴胸痛发作时出现，则具有重要诊断价值，也有助于发现无症状性心肌缺血。
动静态放射性核素心肌灌注显像
可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。
多层螺旋X线计算机断层显像（MSCT）
此项技术作为无创性冠状动脉造影已在临床诊断心绞痛中推广应用。
其结果与传统导管法冠状动脉造影有较高的符合率。
MSCT阴性则排除冠状动脉病变的意义更大。
冠脉造影
1.管腔直径减少＞70%重度狭窄。
2.50%～70%可以诊断冠心病。
3.＜50%不能诊断。
冠心病诊断金标准
左心室造影：
以帮助了解左室收缩及舒张功能
确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是
A.心电图
B.胸部X线
C.超声心动图
D.动态心电图
E.冠状动脉造影
【答案】E
小结：
最常用的无创---运动负荷试验
最准确-----冠造
严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
A.50%以上
B.70%以上
C.80%以上
D.90%以上
E.95%以上
【答案】B
心绞痛的诊断分型：
（一）稳定型心绞痛
（二）不稳定型心绞痛
心绞痛的临床分型中，下列不属于不稳定型心绞痛的是
A.劳累稳定型心绞痛
B.劳累恶化型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.卧位性心绞痛
E.梗死后心绞痛
【答案】A
稳定型心绞痛
最常见，为由劳力诱发的心绞痛。
疼痛发生是由于有增加心肌需氧量的因素诱发，其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同，稳定无变化。
劳力诱发+稳定
不稳定型心绞痛
初发劳力型心绞痛
指既往无心绞痛或心肌梗死史，在1个月内新出现的劳力性心绞痛。
或有过稳定型心绞痛但已数月不发生，现再次发生时间未到1个月以上，也可列入本型。
本型易发展为心肌梗死或猝死。
1个月
恶化劳力型心绞痛
原为稳定型心绞痛，近1～3个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差，但可除外心肌梗死。
诱因，持续时间，缓解方式
发作频率
卧位型心绞痛：
平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。
多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。
平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。
多支严重
夜间卧位心绞痛的发生与下列哪项因素有关
A.冠脉痉挛
B.左室排血量减少
C.冠脉血流减少
D.静脉回流增加，心脏做功增加氧耗
E.夜间血压低
【答案】D
变异型心绞痛特点：
治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓）
血清心肌损伤标志物不增高⇨⇨⇨⇨⇨⇨⇨
与心梗区别
*变异型心绞痛*
男性，60岁。
心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作，与活动无关，每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高。
首选的治疗药物是
A.硝酸酯类
B.β受体阻滞剂
C.钙离子拮抗剂
D.洋地黄类
E.乙胺碘呋酮
【答案】C
梗死后心绞痛
是指急性心肌梗死后早期（1个月内）出现的心绞痛。
临床表现大多为自发性心绞痛。
心绞痛严重度分级：
Ⅰ级：
一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
Ⅱ级：
一般体力活动轻度受限。
快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。
Ⅲ级：
一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级：
一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
鉴别诊断
心脏神经症：
针刺样;位于一点或部位不定;时间很短或很长
总结要点：
不确定的刺痛（不确定的时间和部位）
不确定
针刺
患者女，49岁。
发作性胸痛5个月，持续性闷痛，伴左乳刺痛，活动或情绪激动后加重，心电图有ST段改变，睡眠差。
该患者最可能的诊断是
A.乳腺炎
B.稳定型心绞痛
C.不稳定型心绞痛
D.心脏神经症
E.反流性食管炎
【答案】D
首选的检查和治疗
A.行平板运动试验，如阴性，建议到心理科就诊
B.按照冠心病进行长期药物治疗
C.静脉应用硝酸甘油
D.首选冠脉造影
E.直接进行冠脉CT检查以确诊
【答案】A
如该患者进行了运动负荷心电图检查，显示为阳性，进行了冠脉造影检查，但是冠脉造影未发现明显血管病变，该患者应该诊断为
A.心脏神经症
B.冠心病
C.心脏X综合征
D.没有疾病，不需治疗
E.更年期综合征
【答案】C
X：
症状---阳性
心电图---阳性
冠造---阴性
肋间神经炎与肋软骨炎：
常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛
急性心梗：
心梗部分详述
肋间，持续，体位相关
治疗
（一）发作时治疗
（二）缓解期治疗
（三）不稳定型心绞痛治疗
发病机制⇨⇨⇨⇨⇨⇨⇨⇨⇨⇨⇨
小结：
常用的缓解心绞痛症状的药物
1.硝酸酯类：
硝酸甘油，单硝酸异山梨酯
2.钙拮抗剂：
硝苯地平，氨氯地平，地尔硫卓
3.β受体阻滞剂：
美托洛尔，比索洛尔
患者胸痛频繁发作，哪些药物可缓解疼痛
A.阿司匹林口服
B.氯吡格雷口服
C.硝酸酯
D.美托洛尔口服
E.低分子肝素抗凝
F.他汀类
【答案】C、D
发作时的治疗
1.休息
2.药物：
硝酸甘油
使用：
舌下含化，1～2min起作用，半小时作用消失。
注意事项：
①头晕、头胀痛、面红、心悸等②血压下降③长期反复应用可产生耐药性。
停用10小时以上，可恢复效力④注意眼压升高，青光眼慎用。
硝酸异山梨酯：
舌下含化，2～5min见效，维持2～3h
亚硝酸异戊酯：
本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。
硝酸甘油作用机制：
关于硝酸酯类药物缓解心绞痛的叙述正确的有
A.使周围血管扩张，减少静脉回流的血量
B.降低心室容量
C.减低心脏前负荷
D.口服制剂直接扩张冠状动脉
E.增加冠状循环的血流量
F.提供外源性的一氧化氮
【答案】ABCEF
缓解期治疗
1.一般治疗
2.消除诱因
3.药物治疗
4.血运重建：
介入性治疗和外科手术治疗
1.一般治疗控制危险因素，如减轻体重、控制血糖、戒烟等，并将血压及血脂控制在达标水平。
2.消除诱因避免情绪激动。
必要时在体力活动前含服硝酸酯类药物。
治疗并发的其他系统疾病，如甲亢、贫血等。
3.药物治疗
（1）硝酸酯类：
治疗注意事项同上。
（2）β受体阻滞剂：
机制：
通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。
改善预后。
常用药物
①普萘洛尔：
每次10mg、每日3～4次开始，逐渐加量。
②阿替洛尔：
从每次6.25mg，每日2次开始，逐渐加量，常用量25～100mg/d。
③美托洛尔：
从每次25～50mg，每日2次，逐渐加量，常用剂量150～200mg/d；缓释片每次95～190mg，每日1次。
④比索洛尔：
每次2.5～5mg，每日1次。
无选择性β受体阻滞剂：
慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘患者禁用，糖尿病病人慎用。
注意事项：
①β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐加量，使心率在休息状态下保持55次/分以上，并达到心绞痛控制满意为止。
②停用本药时需逐渐减量，如果突然停用有诱发心肌梗死的可能。
慢慢加，慢慢减
①背着重物走长路，慢、喘、衰
②背包里面有糖
③外面的世界很精彩
β受体阻滞剂使用注意的临床情况
慢，喘，衰，
外，糖
（3）钙拮抗剂：
机制：
主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流。
常用药物：
硝苯地平缓释制剂：
20～40mg/次，2次/日。
地尔硫卓：
30～60mg/次，3～4次/日。
维拉帕米：
40～80mg/次，3次/日
解除冠状动脉痉挛
（4）调脂药物：
机制：
他汀类药物可明显稳定动脉粥样硬化斑块、抑制斑块发生发展的炎症过程、改善血管内皮功能，逆转斑块，降低冠心病患者心脏事件发生率。
改善预后。
常用药物：
辛伐他汀，20～60mg/d；普伐他汀，20～60mg/d；氟伐他汀40～80mg/d；阿托伐他汀，20～80mg/d；瑞舒伐他汀，10～20mg/d等。
他汀类药物
副作用最重要的是肝损害、横纹肌损害（表现为肌无力、肌痛、肌酶升高），严重横纹肌损害可继发急性肾功能衰竭导致患者死亡
用药过程中若发生肝酶明显升高（高于正常高限3倍）或肌酶明显升高（高于正常高限10倍），应立即停用相关药物并采取相应治疗措施。
肝损害、横纹肌损害
调脂药考点小结
贝特类---甘油三酯
他汀类---胆固醇
肝酶明显升高（高于正常高限3倍）或肌酶明显升高（高于正常高限10倍），应立即停用
逆转斑块
（5）抗血小板药物：
阿司匹林：
150～300mg抗血小板聚集，改善预后。
小结：
药物治疗
下列哪种药物可以改善心绞痛患者预后
A.辛伐他汀
B.阿司匹林
C.美托洛尔
D.硝苯地平
E.硝酸甘油
F.单硝酸异山梨酯
【答案】A、B、C
血运重建治疗
包括介入治疗和冠状动脉旁路移植手术（CABG）
合并糖尿病、充血性心力衰竭的严重多支血管病变患者，以及左主干病变患者应首选CABG。
CABG：
适于严重复杂病变
介入治疗
狭窄≥70%存在指征
冠脉造影情况
考点
狭窄＜50%
冠心病不成立
50～70%
诊断冠心病
≥70%
重度狭窄；存在介入指征
冠脉搭桥
不稳定心绞痛的治疗
①各种不稳定型心绞痛患者均应住院卧床休息
密切监护，需取血测血清心肌酶和观察心电图变化以除外急性心肌梗死。
②胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉内滴注硝酸甘油。
无心力衰竭可加用β受体阻滞剂发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂。
监护病情+强化治疗
③抗血小板药物：
应给予首剂负荷量后，按稳定型心绞痛常规持续服用。
首剂阿司匹林负荷量为300mg，首剂氯吡格雷负荷量为450mg。
对病情发作频繁者建议同时服用阿司匹林及氯吡格雷，加强抗血小板聚集能力。
④抗凝血药物：
普通肝素5000IU静脉注射，继600～800IU/h静脉滴注。
肝素钙5000～7500IU皮下注射，每12小时1次，3～5天。
低分子肝素0.4～0.6皮下注射，每12小时1次。
前二者需监测凝血时间或ACT
血管重建治疗
经严格药物强化治疗后，患者病情稳定，则可实施冠状动脉造影，选用血管重建方式。
如经药物治疗心绞痛仍难以控制者，为避免发生心肌梗死或猝死，应急诊行冠脉造影和血运重建术（PCI或CABG）。
冠心病药物考点一览表
药物名称
考核要点
阿司匹林
1.抗血小板聚集。
2.注意出血风险。
氯吡格雷
同上
低分子肝素
1.抗凝。
2.出血风险。
他汀
1.调脂——胆固醇。
2.潜在肝功损害。
3.可能逆转斑块
钙拮抗剂
1.扩冠解痉2.变异心绞痛
β受体阻滞剂
1.适合情况：
冠心病合并高血压；冠心病合并心率失常。
2.注意事项：
心率可能慢的情况；哮喘；严重心衰；影响糖脂代谢；外周血管病，抑郁症
硝酸甘油
1.舌下含化或静脉；2.注意低血压；3.注意耐药，青光眼
A.扩张冠状动脉增加冠脉血流
B.减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量
C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛
D.抗血小板聚积，防止血栓形成
E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷
阿替洛尔
【答案】B
硝苯地平
【答案】C
硝酸甘油
【答案】A
阿司匹林
【答案】D
心绞痛重点提示
心绞痛症状
心绞痛辅助检查
心绞痛的类型
心绞痛鉴别
心绞痛治疗（药物治疗）
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