高校防艾基金项目申请书.docx

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高校防艾基金项目申请书

附件2

项目编号

中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金·

2016艾伯维专项基金项目申请书

申请项目名称

（项目名称为学校名称+学生团体名称++项目内容概述，如“XX大学XXX社团宣传倡导项目”）

申请经费金额

人民币（大写）元（￥）

活动类型

□艾滋病性病防治宣教

□干预及HIV检测促进

学校名称

请填写学校全称

学生社团名称

请填写学生社团全称

学生社团负责人

负责人姓名（签字）

学校指导部门

请填写学校监督指导部门全称（加盖公章）

学校指导部门地址

请具体填写具体通信地址和邮编

学校指导部门

负责人

负责人姓名（签字）

财务托管

部门（机构）

请填写财务托管部门（机构）全称（加盖公章）

财务托管

部门（机构）地址

请具体填写具体通信地址和邮编

财务托管

部门（机构）负责人

负责人姓名（签字）

疾病预防控制中心

（如申请干预及促进检测的项目请填写疫情直报相关的疾控信息）

省（直辖市/自治区）市（地）县（区）疾病预防控制中心（加盖公章）

疾病预防控制中心

项目联系人

联系人姓名（签字）

填报日期：

2016年月日

填表要求：

1.凡是申请“中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金·2016艾伯维专项基金项目”，均需要填写本申请书，填写前请仔细阅读填表要求。

2.申请书将作为项目评审及实施的重要依据，必须实事求是，逐条认真填写，保证信息的真实性和严肃性。

如果申请书填写有遗漏部分，可能被视为无效申请；如发现申请书中有不实之处，将视为无效申请，并终止对项目的支持。

3.逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。

4.申请活动内容必须与艾滋病性病防治工作密切相关，要有明确的目标人群相关信息。

5.预算真实合理、依据清楚，具体参见预算编制要求。

6.学生社团项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员；学校指导部门应是学生工作部门、共青团组织或校医院等，项目组成员应是能够监督指导学生社团设计、开展活动并提供必要协助的人员。

7.申请书中第一次出现的外来语要用中文进行说明，第一次出现缩写词，要标注全称和中文。

各栏空格不够可自行添加。

8.项目申请时负责人可通过邮箱或QQ群（244044107）进行咨询，邮件咨询时题目请注明“关于高校防艾基金项目申请咨询”，申请加入QQ群时，请注明“学校+学生社团+申请项目+姓名”。

9.立项后申请书用A4纸打印/复印，于左侧装订成册，选择可靠的邮寄方式邮寄。

通讯地址：

北京市西城区南纬路27号中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金分委办，邮编：

100050

高校防艾基金分委办邮箱：

网址：

1.

申请书基本信息

1.1

申请项目名称

（必须与封面的项目名称保持一致）

1.2项目实施时间

项目计划开始时间（年/月）

项目计划结束时间（年/月）

1.3学生社团项目组主要成员

序号

姓名

院系

联系电话

项目分工

签名

1

本项目中承担的工作

2

3

4

（表格可自行添加）

1.4学校指导部门成员

序号

姓名

职务/职称

联系电话

项目分工

签名

1

本项目中承担的工作

2

3

4

（表格可自行添加）

2

项目申请书详细内容

2.1背景分析

背景与意义（提示：

简述目前学校的现况、目标人群（学生或重点人群）规模、主要问题、解决问题的意义、已开展或正在开展的活动及活动成效、申请项目与既有活动的关系、拟开展活动的条件，500字以内。

）

2.2项目目标及活动主要内容

项目拟覆盖目标人群数量：

编号

目标

活动编号

活动

预算

活动名称

时间

对象

规模

具体内容

产出

支出类型

单价

数量

小计

预算依据

1

1.1

1.2

……

2

2.1

2.2

……

（表格可自行添加）

2.3经费比例表（自动生成）

序号

费用类型

预算合计

比例

1

活动费

2

场地费

3

人员劳务费

不超过项目总预算40%

4

专家咨询费

5

宣传资料费

6

干预材料费

7

办公材料费

不超过项目总预算5%

8

财务托管费

不超过项目总预算5%

预算总计

2.4项目资源分析

请说明项目能够协调的资源、涉及的相关方及支持计划

2.5项目质量控制

请说明在项目实施过程中如何进行自我检查和评估，控制项目质量

2.6项目风险分析

请说明项目执行过程中可能存在哪些风险，如何避免或减小风险对项目实施、项目目标完成的影响

3.学生社团相关信息

3.1学生社团成立时间

成立时间：

年月

3.2近2年开展艾滋病防治工作及其他大型活动的主要情况（包括正在开展的活动）

序号

项目/活动名称

经费

来源

经费额度

时间

开展的主要情况（简述）

填写开展活动的对象、内容及取得的主要成效

表格可追加

3.3曾合作开展艾滋病防治工作及其他大型活动的机构（国际机构、疾控中心、校医院、各类社会组织、学术机构等）情况

序号

合作机构

合作内容及主要结果（简述）

名称

联系人

联系方式

姓名或常用工作名

表格可追加

1.学校指导部门申请意见

请就学生社团的能力、既往与学校相关部门合作开展工作的情况及对学生社团申请本次项目提出意见和建议

2.联系人信息

备注：

请填写实际参与项目的具体负责人及联系人

学生社团

项目负责人

联系电话：

电子邮箱：

项目联系人

联系电话：

电子邮箱：

学校指导部门

项目负责人

联系电话：

电子邮箱：

项目联系人

联系电话：

电子邮箱：

财务托管部门（机构）

项目负责人

联系电话：

电子邮箱：

项目联系人

联系电话：

电子邮箱：

疾病预防控制中心

项目联系人

联系电话：

电子邮箱：

3.学校指导部门承诺书

我单位保证项目申报材料真实、合法、有效。

如果获得支持，我们将严格遵守中国性病艾滋病防治协会·艾伯维高校防艾专项基金项目的有关规定，已制定项目实施计划，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料，接受项目监管、审计和评估。

我单位对后期实施项目过程中所出现的问题承担责任。

负责人或委托代表签字（单位盖章）：

年月日

4.其他补充资料（任何相关材料申请人认为能够有助于其申请的）

备注：

文字信息不超过1000字，图片信息不超过10张，每张大小不超过5MB.