急慢性肝病的临床营养.docx

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急慢性肝病的临床营养

急慢性肝病的臨床營養

龐振宜藥師

肝臟是身體最大的器官，亦是第一個由消化道吸收與進行營養素分配的部位，它將葡萄糖以肝醣形態儲存、合成蛋白質與脂肪的氧化、肝醣的分解成葡萄糖與蛋白質的經由糖質新生成為葡萄糖等。

肝臟不但是內在或外在蛋白質，碳水化合物，脂肪的生化轉換場所，同時也是各種荷爾蒙、維生素、微量元素的轉換部位。

營養可影響器官的完整。

相反的，肝病也會衝擊宿主的營養。

肝病於營養的影響

消化與吸收

肝病可發現影響其營養狀態。

中度肝病患者約有40%-70%為營養不良1-4，而嚴重患者則幾乎都營養不良。

營養不良的原因很多，例如；食慾不振、疲倦、社會經濟情況等引起攝取的營養減少5-8。

營養吸收不良是嚴重肝病最常見原因，約有50%的肝硬化病患引起脂肪痢（Steatorrhea）9-11。

但有10%的病患可超過每日30克的脂肪便，發生原因包括膽鹽的合成與排出的減少引起膽汁濃度及儲存量的減少12。

例如先天性膽性肝硬化症的慢性膽汁鬱滯性肝病顯著減少膽汁的分泌。

此情況下的脂肪痢常伴隨著脂溶性維生素的缺乏。

酒精性肝硬化者雖然少有空腸組織學上變化，但常見小腸吸收能力的受損，門脈高血壓會併發黏膜循環鬱滯及淋巴液滯留，酒精的攝取也可造成空腸絨毛出血性的受損影響絨毛內lactase,sucrase,及allkalinephosphatase的活性14-15。

胰臟內分泌的不足也對酒精性肝硬化者造成營養不良，但少有證據顯示胰臟內分泌的不足是非酒精性肝硬化者主要因素，甚至有報告在非酒精性肝硬化者其secretin量增加。

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膳食方式

對於穩定性肝硬化的熱量需求雖然在隔夜後的禁食可能是正常的，但是熱量的利用卻已改變，肝硬化好比是饑餓的加速情況，在隔夜的禁食後，熱量的來源約有75%來自身體脂肪，相對的正常人只35%而已17。

主要因素在於肝硬化者肝臟內肝醣儲存減少18，促使醣質新生的增加19-20，造成肝硬化患者如同長期的饑餓者。

此種障礙與代償性的利用肌肉為消耗熱量的來源與利用在嚴重肝病患者其健康情況惡劣與營養不良時是最常見的。

更進一步，肝硬化的基礎代謝率的上昇改變也可從尿液中creatinine排泄的增加發現21-23。

肝硬化的此種加速饑餓型態的進展，在臨床上建議多次間斷性的餵食是有效保留瘦肉組織的方式，對於肝硬化患者提供夜間點心明顯較其餘未供應多次餵食者明顯獲得較高的正氮平衡24

代謝的改變與營養的需求

蛋白質

即使在非菌血症或急性酒精性肝炎的情況下，每日總蛋白質攝取量未增加下，其瘦肉組織是減少的，在腹水情況下基礎代謝會提昇10%25，對於穩定性的肝硬化患者0.8~1.0克/公斤/日的蛋白質，是可以維持營養的正氮平衡26.27。

在非肝性腦病變情況下，蛋白質的限制是應被避免的。

肝硬化患者的腎功能可受到膳食蛋白質攝取量的影響，靜脈注射胺基酸或口服較多量胺基酸可增加腎血流量及腎絲球過濾率。

因此蛋白質的限制會引起腎絲球過濾率的負面影響28。

尿素的合成

胺基酸中的氮經由肝臟的轉胺代謝產生glutamicacid，其他器官也可經由glutamicacid的轉換形成glutamine產生ammonia,這些進入肝臟的氮元素以ammonia形成釋放並進入ureacycle形成尿素，對於肝硬化患者因合成尿素速率減緩引起ammonia的堆積29，肝臟內尿素循環酵素活性的降低，肝內血流量、肝實質量的改變等都使排除ammonia的尿素合成能力下降30。

碳水化合物的代謝

在一般膳食下，55%至60%口服的葡萄糖被肝臟利用於肝醣的合成、三酸甘油脂的形成與糖質分解，在斷食下肝臟經由肝醣分解與醣質新生釋放葡萄糖。

正常成年人平均約有70公克的肝醣提供約20小時斷食時間的能量，但在肝硬化患者因肝醣儲存量減少，造成以加速脂肪利用作為主要能量來源的代謝改變性的饑餓型態。

低血糖在肝硬化上並不常見，然而在猛暴性肝炎，低血糖常見且持續而需要大量葡萄糖的靜脈注射以維持適當的血糖濃度。

這種情況是因肝醣儲存的降低，排出減少與醣質新生的減少引起肝臟內葡萄糖生產量的下降。

不適當的胰島素水平上昇也導致低血糖的引起。

某些肝病患者更因酒精的攝取加速低血糖的產生，斷食後的低血糖症在幼童及Reye‘ssyndrome是常見的。

而原發性肝細胞癌亦偶爾可見。

葡萄糖不耐症於肝硬化患者是常見的，主要是因為胰島素的阻礙及肝細胞的葡萄糖攝取量減少。

另外，肝硬化傾向因胰島素分泌過旺而分解減低的情況下造成有較高的血中胰島素水平，此結果也對肝臟內胰島素感受器造成受體下降31。

而上昇的游離脂肪酸、生長激素、昇醣激素也同時造成胰島素的阻抗。

脂肪的代謝

肝臟是合成與運輸脂肪的重要器官。

是膽固醇,VLDL,HDL的主要儲存處。

於急性肝病血中HDL下降，三酸甘油脂及膽固醇增加，脂化性的膽固醇減少32，雖然有這種改變，但是於肝硬化患者靜脈注射脂肪乳仍是耐受性良好的熱量來源33.34，不但可發揮蛋白質保留效應35且可能改善肝性腦病變36，因此並無理由限制脂肪的攝取，且高熱量低容量性的負荷對肝硬化是有益的。

維生素的代謝

肝病會影響維生素的平衡，對於非酒精性肝病患者發現約有40%脂溶性維生素的缺乏（維生素A,E,胡蘿蔔素），大約8至10%有維生素B12,菸草酸,維生素B1,或維生素B2的缺乏，而約17%為葉酸缺乏4，這些不正常主要是因為肝功能的障礙而非因不適當的餵食、年齡或脂肪吸收的干擾，上述的缺乏會因酒精的攝取增強外，對於伴有腳氣病、壞血病、葉酸缺乏症、週邊神經炎更顯得多樣化。

再加上攝食的不良，與吸收不良，儲存率降低，代謝障礙與肝臟受損造成的需要量增加，對於肝硬化患者身體維生素包括葉酸、核黃素、菸草酸、.泛酸及維生素B6，B12，A等儲存量均減低37。

肝硬化或酒精的攝取也改變多種維生素的代謝。

例如在酒精性肝硬化患者可見pyridoxine轉換成活性的pyridoxinephosphate被酒精抑制。

水溶性thiamine衍生物的吸收降低也引起肝臟將thiamine轉換成thiamine活化物質相對減少38。

葉酸與維生素B12亦儲存於肝臟內。

正常人組織內的葉酸在無外界攝取情況下可維持三個月。

而對於酒精性肝病患者可能只能維持5~10個星期後引起惡性貧血的發生40。

維生素A的吸收於肝臟形成retinol-bindingprealbumin。

在急性與慢性肝細胞功能不足情況下，此代謝合成物量的減少，導致血漿維生素A濃度下降是常見的。

此結果顯現肝病患者因部份retinol-bindingprotein及freealbumin合成能力降低而無能力自肝臟釋放出維生素A41。

夜間視力的適應能力不正常在肝硬化患者是常見的，而給予維生素A並無法完全改善此種症狀。

維生素D於肝臟轉換形成較具活性的25-hydroxyvitaminD3，再於腎臟轉換成最具活性的1,25-dihydroxyvitaminD。

於慢性肝病患者，因血清低濃度的25-hydroxyvitaminD會增加骨質疏鬆症的發生率。

對於這些患者給予維生素D並無法成功的增加血清中25-hydroxyvitaminD或改善骨質的礦質化，顯示肝硬化者可是因肝臟維生素D的氫氧化過程或肝臟釋放25-hydroxyvitaminD的功能受損42。

肝病的營養治療

急性非複雜性非酒精性肝炎Acuteuncomplicatednon-alcoholichepatitis

急性肝炎可因病毒、藥物或酒精引起，在急性非複雜性病毒引起的肝炎假如先前無營養不健全情況下，其癒後通常是極佳的，在病程的自我受限下，營養的治療並無明顯的差異化。

食慾不振或可能伴有噁心、嘔吐現象是急性肝炎的早期徵狀。

在此情況下並不須特別提供靜脈營養的補充，一旦食慾改善建議採用正常飲食無須任何限制，適當的熱量攝取是重要的。

對於嚴格而無良好口味的膳食可能是不利的，少量多次的餵食是極佳的。

在少數情況下，食慾不振可能較嚴重。

而食物若引起噁心或嘔吐，此時管餵食飲食可能是必須的。

脂肪的受限並不需要，低脂飲食在熱量提供性差與口味不良下可能加重食慾不振。

對恢復期病患可允許給予高脂、高蛋白膳食會比低脂膳食能獲得更多熱量以增加體重並縮短恢復期43。

在一篇對急性病毒性肝炎給予強迫性餵食每日3000kcal、150克蛋白質與脂肪量情況下，其恢復期較給與隨意攝取的低熱量餵食患者恢復期縮短六天44，雖然此利益並不大，對所有急性肝炎病患強迫餵食，但仍合理可見在病人能接受情況下，攝取高熱量膳食是較好的，膳食中脂肪量為每日總熱量的30%~40%可提供較佳的脂溶性維生素的量。

每日至少1克/公斤體重適當的蛋白質，可達到較好的平衡攝取量。

對非複雜性肝炎蛋白質的吸收與消化正常情況下，胺基酸補充劑的攝取並非必須。

膳食蛋白攝取的限制只在於肝性腦病變發生時。

通常嚴重的急性肝炎無法排泄正常負荷的水量45，但除非在給予過量靜脈注射加重水份的滯留與低鈉情況下，鈉鹽與水份的限制對非複雜性急性肝炎並不是問題。

急性肝炎的恢復常伴隨著利尿現象，因此鈉鹽的滯留可能是嚴重急性肝炎的指標。

此時飲食中的鈉鹽的調節是必須的。

對於在肝炎的發作期的酒精禁戒並無一致的看法。

酒精的禁戒常被過份的渲染，並無任何良好的臨床報告顯示節制性的酒精攝取會使急性病毒性肝炎的恢復期惡化。

但在肝炎的急性期生化值不正常情況下酒精的禁戒是合理的。

在病毒性肝炎持續不正常的生化值與血清學上無法解決病毒感染的問題時，對於酒精可能會較具肝毒性46，對於這些急性病毒性肝炎，每日限制20公克的酒精或完全的禁戒是合理，對於酒精性肝炎的病患任何建議適量的酒精攝取，則往往會因而過量，對這些病患是必須要求酒精的禁戒。

酒精性肝炎Alcoholichepatitis

酒精性肝炎較急性病毒性肝炎更常伴有比病毒性肝炎先前存在的營養不良，對於無家的酗酒流浪漢常見體重不足，葉酸，B6，及thiamine的缺乏47-49，但中階層酗酒者可能因較好的飲食攝取而少見上述缺乏症狀50。

雖然酒精提供酗酒者約40%至60%的熱量51-53，但在熱量代謝的提供上卻非良好的燃料，許多研究發現給予於以醫院內2000kcal的膳食熱量外加2000kcal的酒精熱量並無法增加其體重，但改換為碳水化合物則可以增加其體重47.54。

其可能因素為高濃度酒精的消化在於microsomaloxidizing系統的代謝，其alcoholdehydrogenase消耗甚多能量以降低NADPH而更甚於NADH的產生55。

另外長期的酒精的攝取可導致粒腺體功能的不正常56，而急性大量酒精的攝取對於空腸組織或功能上造成衰退作用14.15。

酒精減少腸道上皮細胞對folicacid及thiamine主動運輸57減低小腸lactase活性58，長期酒精攝取者因酒精引起的microsomalvitaminA代謝增加59.60而使肝臟vitaminA儲存量減少，此常見於急性酒精性肝炎患者60。

對於急性酒精性肝炎的營養治療仍是有爭議的，部份原因在於有些潛在性的慢性肝病不易被發覺也極少有臨床以活體切片來作評估，另外也無法確認營養治療時間的長短與如何結束的標準格式，營養的改善指標並無法完全反應其住院或存活性的時間改變。

一般均同意足夠的熱量攝取是必需的，除非肝性腦病變的存在蛋白質的限制並不須要，臨床報告顯示，對於酒精性肝炎住院病患良好的正氮平衡明顯增加其存活率，對於30位達到正氮平衡的患者，其死亡率只有3.3%。

相對於負氮平衡的19位病患，死亡率為58%61。

對於在切片上已証實為中度至嚴重酒精性肝炎病患,以靜脈營養提供胺基酸的補充，一個月後在臨床症狀獲得良好的改善，脂肪浸潤傾向增加，但在於組織學上仍未有見影響62。

另一份對嚴重酒精性肝炎病患給予靜脈胺基酸，其生化值上獲得改善且存活率增加63。

而最近的研究也建議，對於嚴重酒精性肝炎給予靜脈胺基酸的補充，雖在一個月後的存活率無影響