护理文书书写规范.docx

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护理文书书写规范

护理文书书写规范

1.护理病历书写一般规则

体温表

长期医嘱单

临时医嘱单

入院病人评估表

首次护理记录

护理记录

2.6.1一般病人护理记录

护理记录（送手术记录）

手术护理记录单

出院小结与指导

病人健康教育评估表

住院病历排序

1、护理病历书写一般规则

记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

一律采用中华人民共和国法定计量单位：

米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。

因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

书写时间一律用24小时制。

2.书写规范

.体温表

2.1.1楣栏：

用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：

年份必须写4位数。

b.床号、科别：

填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：

内二科→外一科，2→3。

短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。

年份写4位数。

1”，连续写

至出院当日。

0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：

2000-12-18号第一次术后第9天，11：

45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：

30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。

手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

42～40℃栏：

在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。

手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。

b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明“外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

34～36℃栏：

用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：

在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

a.用蓝笔绘制符号：

口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。

例如：

测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。

c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须

将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。

f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。

临时外出回病房后一定要补测。

a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

a.大便次数：

每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。

如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”“0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。

例如：

2/500（g）。

b.尿量：

按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。

导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白栏:

每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。

按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引

流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。

根据医嘱可将24小

时的痰量、抽出液等记入空白栏。

d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。

a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。

b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。

a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”，链霉素简写“SM”，破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。

例：

PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。

b.药敏试验结果：

蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！

！

”。

c.记录时间：

在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。

同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。

d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：

第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：

“有青霉素过敏史！

！

”。

a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。

连测三天正常后按照分级护理常规监测。

呼吸根据病情监测。

b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为

每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。

c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。

d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。

.长期医嘱单

a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。

护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。

线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。

必要旱须清明重整医嘱时间（由医生执行）。

a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。

如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。

b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。

．临时医嘱单

执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。

.入院病人评估表

经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。

．首次护理记录

房时的状况（入院时生命体症及其它重要临床表现）、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。

.护理记录

护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单

记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后

病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求；

向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等；

a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。

择期手术术前一般需写三班护理记录。

b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情（排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等）；病人思想、情绪变化和对护理需求等。

a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定

病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。

重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过

的事情。

b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。

c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。

d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、

e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。

病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。

f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：

入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。

接收科室写接收记录，记录内容：

转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。

g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重（特殊观察）病人护理记录单，页码接上续编。

如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。

危重（特殊观察）病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。

危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。

医嘱开具特护的病人需制定护理计划。

a.名称：

填写输液、输血、饮食等。

b.量：

填实际入量，饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。

a.名称：

排出物名称，如：

尿、大便、引流。

b.量：

按实际出量记录，大便记录克数。

c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。

小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”（不足24小时则总结、填写实际小时数），相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。

b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。

客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。

a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。

b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。

c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。

d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。

如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。

e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。

a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。

书写格式：

同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。

页码单独编号，从“1”开始编码。

b.护理计划内容：

疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。

c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。

病人死亡或自动出院可不评价。

送手术护理记录

．手术护理记录单

a.入室时间：

指病人进入手术间的时间；手术时间：

指手术医生开始切皮肤时间；按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。

b.手术名称：

术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术，

以“①②③┄”表示。

a.在相应的选项内容前打“√”。

术毕时间：

指手术医生完成皮肤缝合的时间；离室时间：

指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。

采用24小时制。

b.其它栏：

填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。

术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。

a.术前清点：

填写具体数据；关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。

b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。

c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。

a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。

c.体温：

回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。

.出院小结与指导

住院病人健康教育评估表

综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。

.护理病历书写的质量控制要求

转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。

表格终末质控由病人出院

或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末

质控。

急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。

护理病历排序

a.体温表

b.长期医嘱单

c.临时医嘱单

d.送手术护理记录

e.手术护理记录单

f.病人入院评估表（仅限于整体护理病区）

g.护理计划

h.首次护理记录

i.护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列）

j.特殊观察病人护理记录单（如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前）

k.出院小结及指导

1.病案首页

2.出院（或死亡）记录

3.住院志

4.病程记录（按日期顺序），有手术的按下列次序排列：

术前小结（或讨论）

手术同意书

麻醉记录

手术记录

术后首次病程记录

5.特殊病情及治疗记录（病危病重通知书）

6.会诊记录单（按会诊日期先后排序）

7.特殊检查、治疗或其它知情同意书（输血同意书、贵重药品使用同意书）

8.辅助检查报告

专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等）

特殊检查报告单（按日期先后排序0

特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等，按日期先后排序）

常规化验报告单（按日期先后排序）

9.长期医嘱单

10..临时医嘱单

11..送手术护理记录

12..手术护理记录单

13..病人入院评估表

14.护理计划

15..首次护理记录

16..护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列）

17.出院小结及指导

18.特殊观察病人护理记录单

19.健康教育评估表（术前访视术后支持评估表）

20.体温表

21.各种证明（含外院有关病情摘录的资料）

22.死亡病人的门诊病历