西医内科门诊病历书写范文doc.docx

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西医内科门诊病历书写范文doc

西医科门诊病历书写文（doc）

心血管、高血压等疾病

主诉胸闷、气急10天

现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid口服，无明显效果，今来我院就诊。

既往史原有高血压病2年，不规则服药。

吸烟史10年。

无家族性遗传性疾病史。

体格检查PE:

一般情况可，BP:

150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断:

频发性室早

病毒性心肌炎,

冠心病,

高血压病（?

级，高危）

处理

（1）BCG（提示:

频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常围）

（4）慢心律片50mg×100#2#Tidpo

（5）稳心颗粒10g?

20包10gBidpo

（6）注意事项:

休息，避免激动，防止感冒

（7）随诊，建议休息三周

（签章）签名:

*****

复诊，患者胸闷、心悸较前好转

PE:

一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断:

病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病（?

级，高危）

Rx:

（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）

（2）丹参片60#3#tid

（3）继续服用慢心律片，1#tid（4）注意休息，随诊。

签名:

******

急性上呼吸道感染

主诉流涕咽疼3天

现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查:

咽部充血，扁桃体?

?

肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率:

85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼

急性支气管炎

主诉:

咳嗽、咳痰伴发热3天

现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

上感1

主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。

，心率:

85次/分，心律齐，未闻及杂音.

上感2

主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史:

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可，体温37。

心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。

咽:

咽隐窝体检无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉:

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

上感3

主诉流涕咽疼2天

现病史2天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检心率:

85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.

上感4

主诉流涕咽疼2天

现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检心率:

95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

急性上呼吸道感染（新生儿）

主诉发热1小时

现病史家长代诉:

患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检体温:

38.0?

，呼吸:

21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。

咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性（-）。

急性支气管肺炎（小儿）

主诉发热2天

现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9?

c，曾服布洛芬等药物无效来诊。

体检心率:

105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。

腹部，平坦。

急性支气管炎_

主诉:

反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

现病史:

患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。

以秋冬季好发，每次持续至少两周。

患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热，T:

38.2?

左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

急性支气管炎1

主诉咳嗽10余天

现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。

自服药物无效来诊（具体药物不详）。

体检心率:

70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

急性支气管炎2

现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。

曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

体检心率:

110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

急性支气管炎3

主诉发热、咳嗽、胸疼5天

现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2?

.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。

自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.

体检心率:

100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

急性支气管炎4

主诉反复发热、咳嗽5天

现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。

于今天来诊，接诊时症见:

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。

体检肺:

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

慢性阻塞性肺疾病

主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天

现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。

曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。

近来发作频繁，活动感气促。

咳喘加重。

体检T36.5?

，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。

鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。

颌下淋巴无肿大无触痛。

桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。

腹平坦，肝脾未触及。

慢性肺源性心脏病

主诉心绞痛

现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

体检血压:

130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）

肺炎

主诉畏寒发热咳嗽1周

现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。

在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

体检体温:

?

，脉搏:

次/min，呼吸:

次/min，血压:

BP/mmHg，神清，呼吸平稳。

皮肤无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结末触及。

咽充血，扁桃无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。

双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。

心脏听诊正常。

支气管哮喘

主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。

用药及诊断不祥。

平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。

今上述症状再次出现。

故来诊。

体检血压:

130/80mmHg，呼吸;18次/分钟;双肺呼吸音粗，哮呜音散在。

剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）

鼻出血

主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天

现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史。

体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

急性鼻炎

主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

急性扁桃体炎

主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史:

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可，急性面容，体温380C。

耳:

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔无新生物及脓性分泌物。

咽:

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉:

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

急性化脓性鼻窦炎

主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

急性咽炎

主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史发病来无发热、头痛，无口困难。

即往史:

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。

体检一般情况可。

体温不高。

耳:

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔无新生物及脓性分泌物。

咽:

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉:

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

急性鼻炎

主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P.E:

T37.5?

，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

签名:

xxx

急性化脓性鼻窦炎

主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。