妇产科子宫腺肌症.docx

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妇产科子宫腺肌症

妇产科子宫腺肌症（A）

标准住院日：

11天标准费用：

元

当前版本：

第2版审核时间：

2012年10月23日

适用科室：

205-住妇产科,206-外一科,207-外二科,208-外三科,211-外四科,215-外五科适用病种：

[D25.902]子宫平滑肌瘤,[N80.003]子宫腺肌瘤,[N85.001]子宫内膜增生,[N93.801]功能（障碍）性子宫出血

住院第1天（住院日）

住院第2天（术前日）

住院第3天（手术日）

住院第4天（术后第一天）

住院第5天（术后第二天）

住院第6天（术后第三天）

住院第7天（术后第四天）

住院第8天（术后第五天）

住院第9天

住院第10-11天（出院日）

主要诊疗工作

询问病史、体格检查

上级医师查房及病程记录

完成手术治疗

医师查房及病程记录

医师查房

医师查房

医师查房

医师查房

医师查房

检查切口愈合情况

下达医嘱、开出各项检查单

继续阴道冲洗

24小时内完成手术记录

抗菌药物治疗、预防感染

检查患者血、尿常规

检查切口情况

检查切口愈合情况

检查切口愈合情况

检查切口愈合情况

向患者交代出院注意事项及复查日期

完成首次病程记录

上级医师查房，进行术前评估，确定手术方式

完成术后病程记录

检查切口情况

进行伤口换药

通知出院处，开具出院诊断书

完成入院记录

术后查房

完成出院记录

完成初步诊断

向患者家属交待术后注意事项

开始行阴道冲洗

重点医嘱

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

----长期医嘱----

妇科常规护理…

　长嘱，按妇科常规护理，持续性

妇科常规护理…

　长嘱，按妇科常规护理，持续性

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

按子宫全/次全切除术后常规护理…

　长嘱，按子宫全/次全切除术后常规护理

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

Ⅰ级护理…

　长嘱，一级护理，持续性

Ⅰ级护理…

　长嘱，一级护理，持续性

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

Ⅱ级护理…

　长嘱，二级护理，持续性

普食…

　长嘱，普食，持续性

普食…

　长嘱，普食，持续性

禁食水…

　长嘱，禁食、水，持续性

流食…

　长嘱，流食，持续性

流食…

　长嘱，流食，持续性

普食…

　长嘱，普食，持续性

普食…

　长嘱，普食，持续性

普食…

　长嘱，普食，持续性

普食…

　长嘱，普食，持续性

普食…

　长嘱，普食，持续性

阴道冲洗BID…

　长嘱，阴道冲洗BID

阴道冲洗BID…

　长嘱，阴道冲洗BID

去枕平卧位…

　长嘱，去枕平卧位，不定时，4至6小时

禁食水…

　长嘱，禁食、水，持续性

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

----临时医嘱----

----临时医嘱----

重症监护…

　长嘱，重症监护，每日一次

留置导尿管接无菌引流袋…

　长嘱，留置导尿管接无菌引流袋

生理盐水100ml头孢唑啉针2.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢唑啉钠针（先锋V）（0.5g），每次2"g"，每12小时一次

生理盐水100ml头孢唑啉针2.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢唑啉钠针（先锋V）（0.5g），每次2"g"，每12小时一次

生理盐水100ml头孢唑啉针2.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢唑啉钠针（先锋V）（0.5g），每次2"g"，每12小时一次

----临时医嘱----

妇科检查…

　临嘱，妇科检查

拟定于明日在选麻下行经腹或子宫全/次全切除术…

　临嘱，拟定于明日在选麻下行经腹或子宫全/次全切除术

留置导尿管接无菌引流袋…

　长嘱，留置导尿管接无菌引流袋

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

生理盐水100ml头孢美唑针1gq12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢美唑钠针（0.5g），每次1"g"，每12小时一次

生理盐水100ml头孢美唑针1gq12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢美唑钠针（0.5g），每次1"g"，每12小时一次

生理盐水100ml头孢美唑针1gq12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢美唑钠针（0.5g），每次1"g"，每12小时一次

伤口剪线换药

白带常规+滴虫+霉菌…

　临嘱，阴道分泌物常规，共1"次"，一次性

术区备皮…

　临嘱，术区备皮

会阴擦洗BID…

　长嘱，会阴擦洗BID

生理盐水100ml头孢唑啉针2.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢唑啉钠针（先锋V）（0.5g），每次2"g"，每12小时一次

生理盐水100ml阿洛西林针4.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，阿洛西林针（1g），每次4"g"，每12小时一次

生理盐水100ml阿洛西林针4.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，阿洛西林针（1g），每次4"g"，每12小时一次

生理盐水100ml阿洛西林针4.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，阿洛西林针（1g），每次4"g"，每12小时一次

宫颈TCT，必要时诊刮…

　临嘱，宫颈TCT，必要时诊刮

留置导尿管…

　临嘱，术前留置导尿，共1"次"，一次性

----临时医嘱----

生理盐水100ml头孢美唑针1gq12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，头孢美唑钠针（0.5g），每次1"g"，每12小时一次

生理盐水250ml克林霉素针0.6q12h静脉点滴（头孢过敏者用）…

　长嘱，生理盐水（250ml），每次250"ml"，每12小时一次　长嘱，克林霉素针（0.3g/支），每次.6"g"，每12小时一次

生理盐水250ml克林霉素针0.6q12h静脉点滴（头孢过敏者用）…

　长嘱，生理盐水（250ml），每次250"ml"，每12小时一次　长嘱，克林霉素针（0.3g/支），每次.6"g"，每12小时一次

生理盐水250ml克林霉素针0.6q12h静脉点滴（头孢过敏者用）…

　长嘱，生理盐水（250ml），每次250"ml"，每12小时一次　长嘱，克林霉素针（0.3g/支），每次.6"g"，每12小时一次

血常规+血型、血糖、血脂、肝功、肾功…

　临嘱，五分类血液分析，共1"次"，一次性　临嘱，ABO血型鉴定，共1"次"，一次性　临嘱，血脂血糖尿酸测定，共1"次"，一次性　临嘱，肝功1，共1"次"，一次性　临嘱，肾功1，共1"次"，一次性

术前一日晚流质饮食、术晨禁食水…

　临嘱，术前一日晚流质饮食、术晨禁食水

吸氧6小时…

　临嘱，氧气吸入.，共1""，一次性

生理盐水100ml头孢曲松2.0qd静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每日一次　长嘱，头孢曲松钠（1g），每次2"g"，每日一次

生理盐水100ml头孢曲松2.0qd静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每日一次　长嘱，头孢曲松钠（1g），每次2"g"，每日一次

生理盐水100ml头孢曲松2.0qd静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每日一次　长嘱，头孢曲松钠（1g），每次2"g"，每日一次

生理盐水100ml头孢曲松2.0qd静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每日一次　长嘱，头孢曲松钠（1g），每次2"g"，每日一次

尿常规…

　临嘱，尿常规一般检查，共1"次"，一次性

术晨流质，中午禁食水…

　临嘱，术晨流质，中午禁食水

腹部压沙袋加压4小时…

　临嘱，腹部压沙袋加压4小时

生理盐水100ml阿洛西林针4.0q12h静脉点滴…

　长嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，每12小时一次　长嘱，阿洛西林针（1g），每次4"g"，每12小时一次

----临时医嘱----

----临时医嘱----

----临时医嘱----

凝血四项…

　临嘱，凝血四项，共1"次"，一次性

术前一日晚灌肠一次，术晨清洁灌肠…

　临嘱，术前一日晚灌肠一次，术晨清洁灌肠

生理盐水100ml头孢唑啉针2.0术后一次静脉点滴…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，头孢唑啉钠针（先锋V）（0.5g），每次2"g"，共4"支"，一次性

生理盐水250ml克林霉素针0.6q12h静脉点滴（头孢过敏者用）…

　长嘱，生理盐水（250ml），每次250"ml"，每12小时一次　长嘱，克林霉素针（0.3g/支），每次.6"g"，每12小时一次

5％糖水500ml、维生素C针1g、氯化钾10ml*5z*1g…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素C针（1g），每次3"g"，共3"支"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

5％葡萄糖氯化钠500ml、

氯化钾注射液1g，一次性，静脉输液…

　临嘱，5％葡萄糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

切口换药…

　临嘱，大换药，每次1"次"，共1"次"，一次性

术前产前九项检查…

　临嘱，术前产前九项检查，共1"次"，一次性

清洁灌肠…

　临嘱，清洁灌肠

生理盐水100ml头孢美唑针1.0术后一次静脉点滴…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，头孢美唑钠针（0.5g），每次1"g"，共2"支"，一次性

----临时医嘱----

5％糖水500ml、维生素B6针0.1g、氯化钾10ml*5z*1g…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素B6针（0.1g），每次.2"g"，共2"支"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

5%GS500ML、

维生素B6针0.2静脉滴注…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素B6针（0.1g），每次.2"g"，共2"支"，一次性

心电图…

　临嘱，常规心电图检查（单通道），共1"次"，一次性

交叉配血…

　临嘱，交叉配血

生理盐水100ml阿洛西林针4.0术后一次静脉点滴…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，阿洛西林针（1g），每次4"g"，共4"支"，一次性

5％糖水500ml、维生素C针1g、氯化钾10ml*5z*1g…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素C针（1g），每次3"g"，共3"支"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

5%GNS500ML静脉滴注…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性

5%GS500ML、

维生素C针3.0静脉滴注…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素C针（1g），每次3"g"，共3"支"，一次性

胸部X光片或胸透…

　临嘱，胸部X光片或胸透

头孢唑林皮试…

　临嘱，头孢唑啉钠皮试，共1"次"，一次性

生理盐水100ml

克林霉素针0.6术后一次静脉点滴（头孢过敏者用）…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，一次性　临嘱，克林霉素针（0.3g/支），每次.6"g"，共2"支"，一次性

5％糖水500ml、维生素B6针0.1g、氯化钾10ml*5z*1g…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素B6针（0.1g），每次.2"g"，共2"支"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

血、尿常规…

　临嘱，五分类血液分析，共1"次"，一次性　临嘱，尿常规一般检查，共1"次"，一次性

盆腔B超，肝胆脾B超（必要时）…

　临嘱，盆腔B超，肝胆脾B超（必要时）

头孢美唑皮试…

　临嘱，头孢美唑皮试，共1"次"，一次性

5％糖水500ml、维生素C针1g、氯化钾10ml*5z*1g…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素C针（1g），每次3"g"，共3"支"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

葡萄糖氯化钠注射液500ml、氯化钾10ml*5z*1g…

　临嘱，5％葡萄糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

拔除尿管（留置48小时者）…

　临嘱，拔除尿管（留置48小时者）

头孢曲松皮试…

　临嘱，头孢曲松钠皮试，共1"次"，一次性

5％糖水500ml、维生素B6针0.1g、氯化钾10ml*5z*1g…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，维生素B6针（0.1g），每次.2"g"，共2"支"，一次性　临嘱，氯化钾（10ml*5z*1g），每次10"ml"，共1"支"，一次性

5％糖水250ml、止血敏2ml*0.5g*10z…

　临嘱，5％糖水（250ml），每次250"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，止血敏（2ml*0.5g*10z），每次12"ml"，共6"支"，一次性

切口换药…

　临嘱，大换药，每次1"次"，共1"次"，一次性

阿洛西林皮试…

　临嘱，阿洛西林皮试，共1"次"，一次性

复方氯化钠500ml静脉滴注…

　临嘱，复方氯化钠针（林格氏液）（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性

氨基酸（EAA）250ml…

　临嘱，氨基酸（EAA）（250ml），每次250"ml"，共1"瓶"，一次性

生理盐水100ml头孢唑啉针2.0术前30分静脉点滴…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，头孢唑啉钠针（先锋V）（0.5g），每次2"g"，共4"支"，一次性

5%GS500ml静脉滴注…

　临嘱，5％糖水（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性

复方氯化钠500ml静脉滴注…

　临嘱，复方氯化钠针（林格氏液）（500ml），每次500"ml"，共1"瓶"，一次性

生理盐水100ml头孢美唑针1.0术前30分静脉点滴…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，共1"瓶"，一次性，术前30分钟　临嘱，头孢美唑钠针（0.5g），每次1"g"，共2"支"，一次性

甲硝唑液250ml静脉滴注…

　临嘱，0.2％甲硝唑（250ml），每次250"ml"，共1"瓶"，一次性

血、尿常规…

　临嘱，五分类血液分析，共1"次"，一次性　临嘱，尿常规一般检查，共1"次"，一次性

生理盐水100ml头孢曲松2.0术前30分静脉点滴…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，共1"瓶"，一次性，术前30分　临嘱，头孢曲松钠（1g），每次2"g"，共2"支"，一次性

5％糖水250ml、止血敏2ml*0.5g*10z…

　临嘱，5％糖水（250ml），每次250"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，止血敏（2ml*0.5g*10z），每次12"ml"，共6"支"，一次性

生理盐水100ml阿洛西林针4.0术前30分静脉点滴…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，共1"瓶"，一次性　临嘱，阿洛西林针（1g），每次4"g"，共4"支"，一次性，术前30分钟

组织送病理检查…

　临嘱，组织送病理检查

生理盐水100ml克林霉素针0.6术前30分静脉点滴（头孢过敏者用）…

　临嘱，小生理盐水（0.9％氯化钠注射液）（100ml），每次100"ml"，一次性　临嘱，克林霉素针（0.3g/支），每次.6"g"，共2"支"，一次性

阿托品针0.5mg术前30分，肌肉注射…

　临嘱，阿托品针（0.5mg*10z），每次.5"mg"，共1"支"，一次性，术前30分肌肉注射

苯巴比妥钠针0.1g术前30分，肌肉注射…

　临嘱，鲁米那针（苯巴比妥）（0.1g），每次.1"g"，共1"支"，一次性，术前30分肌肉注射

东莨菪碱0.3mg，术前30分，肌肉注射…

　临嘱，东莨菪碱针（0.3mg*2z），每次.3"mg"，共1"支"，一次性

甲硝唑注射液250ml…

　临嘱，甲硝唑注射液250ml

一次性引流袋个、双腔导尿管（超滑）个…

　临嘱，双腔导尿管（超滑）（个），每次1"1"，共1"1"，一次性　临嘱，一次性引流袋（1000ml），每次1"个"，共1"个"，一次性

静脉留置针套…

　临嘱，静脉留置针（套），每次1"套"，共1"套"，一次性

主要护理工作

按入院流程做入院介绍

指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

嘱患者术晨禁食水

保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录

术后饮食指导

指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动

术后饮食指导

术后饮食指导

术后饮食指导

协助患者办理出院手续

入院评估

介绍术前准备内容、目的和麻醉方式

协助患者做好术前准备

会阴擦洗保持外阴清洁

术后心理指导

术后健康教育

术后心理指导

术后心理指导

术后心理指导

进行入院健康宣教

指导患者正确排痰方法及床上排便法

术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况

取半卧位并告知患者半卧位的好处

给患者讲解各项治疗及护理措施

术后饮食指导