《医间道》病机.docx

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《医间道》病机

《医间道》病机

事实上中药起效并不慢，慢是因为没有深刻认识到病机，凭感觉下药，所以就慢了。

机者，机关也，是事物发生发展的枢纽。

是很重要的关卡，病机不明，则永远停留在猜病、估病的层次，想起到神奇效果，那是不可能的。

识病机很重要，遇到一个病人，我们不知道她所患疾病的形成机理，看不到问题的本质就很麻烦了，看病如同打仗，“药物”是武器，“方”是武器的组合，如何打战还得明白敌情，连敌人是谁？

多少兵力？

如何在向我方进攻？

这些都搞不清楚，就无法打胜仗了。

明白病机就是弄清楚敌情，知己知彼，才能百战百胜！

举个例子吧，这样谈病机就不会枯燥无味。

牙痛大家都看过，牙痛用中药快还是西药快？

还是吃止痛药快？

我说中药快！

中药治疗牙痛，不仅起效快，而且很少复发!

很多人不信，我们分析分析：

牙痛患者，即不能吃热的也不能吃凉的，患者只有张开嘴，慢慢吸凉气才稍稍舒服，又为什么？

牙龈属胃！

通常认为牙痛是胃火上攻所致。

既然是胃火，为什么病人又遇凉加重？

牙痛的病机其实是“寒包火”，即胃火上攻于牙龈，复被寒邪包裹，热邪没有出路，就形成了牙痛。

寒邪从那里来？

从饮食中来！

上火了、吃辣椒了，喝上一碗冷饮，真爽！

爽的时候，胃火上攻于牙龈，牙龈又被寒凉包绕，不痛才怪。

牙痛病人喝热水加重胃热，喝凉水，加重寒邪，所以冷热均痛……

临床上运用：

生大黄15克生麻黄10克薄荷10克生甘草10克泡茶喝，一剂喝一天，很快就好了。

处方中大黄泄胃热，麻黄散外寒。

一泄一散，寒包火的病机就可以化解。

薄荷疏肝，甘草伏火。

为什么要疏肝？

因为肝属木，木克土，肝气上升，则胃气下降，看看前面的地图就明白了！

就这四样药，划价一块钱左右，就能解决大问题，我用过很多病人，个个见效，不信你试试，看看中医治疗牙痛快，还是西医治疗牙痛快……

谈病机，首先就得知道病机十九条！

病机十九条出自《素问·至真要大论》，是中医诊断和治疗疾病的基本准则……

作为医者，在诊断疾病的时候要：

“审察病机，无失气宜；”在治疗疾病的时候要：

“谨守病机，各司其属。

”

内经原文：

帝曰：

“愿闻病机何如？

”

岐伯曰：

“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸燥狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

”

故大要曰：

“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。

”

如将原文顺序进行适当调整，并归纳为：

五脏病机五条；上下病机二条；风、寒、湿病机三条；火病机五条；热病机四条。

则便于记忆。

其口诀是：

五脏上下风寒湿，火五热四要记清。

1、诸风掉眩，皆属于肝。

2、诸寒收引，皆属于肾。

3、诸气膹郁，皆属于肺。

4、诸湿肿满，皆属于脾。

5、诸痛痒疮，皆属于心（火）。

上下病机：

1、诸痿喘呕，皆属于上。

2、诸厥固泄，皆属于下。

风寒湿病机：

1、诸暴强直，皆属于风。

2、诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。

3、诸痉项强，皆属于湿。

火病机五：

1、诸热瞀瘈，皆属于火（心）。

2、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。

3、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。

4、诸逆冲上，皆属于火。

5、诸燥狂越，皆属于火。

热病机四：

1、诸胀腹大，皆属于热。

2、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。

3、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。

4、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

我们来看看第一条，看看这条病机在临床中的运用。

"诸风掉眩，皆属于肝"

“诸”，诸多也，指一切或多数之意；“风”，既为六淫中的外风，也指内生五邪中的内风，又称肝风，故风包括外风与内风二种；“掉”，摇动之意，其范围包括头面、四肤、身体各部的摇动及肌肉的跳动（在头部的，亦指病人自觉有旋转的一种症状）；“眩”，习惯称作“眩晕”。

我们再看看内经：

“风盛则动”。

这就明白了，“掉眩”其实就是讲风在人体内的表现，没有这个表现，我们也就无法得知体内是否有风了。

“眩”指眩晕，按照现代医学来看，其实也就是“脑血管痉挛”，脑缺血时的头晕，细想一下，“眩”也是“掉”的表现，只是“掉”表现在了脑血管上，这样就与“风盛则动”完全一致了，风在体内表现就是“动”。

“动”在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，最典型的就是帕金森氏症，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的情况是否会想到是风盛的原因吗？

是否想到“诸风掉眩，皆属于肝”？

1、肠道病变：

患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。

针对蠕动亢进，想到肠道有风？

或问：

这肠蠕动亢进也与肝有关？

答曰：

看看痛泻药方，再结合现代医学的肠蠕动过快问题，再想想痛泻药方中的白芍、防风，你的思路可能就一下子开阔了。

2、嗝逆证：

嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风，考虑过调肝？

3、眩晕，头疼：

TCD检查报告脑血管痉挛。

西医就是一个活血，扩张脑血管。

中医治疗时，是否考虑到从肝入手，配合祛风？

用上天麻、钩藤、蜈蚣……

4、心动过速：

是否考虑为内风所致，潜阳熄风、养血祛风等的运用？

“诸风掉眩，皆属于肝”、“风盛则动”，“动之太过即为风”，明白了这一层，再回过头来看临床上的一些疾病，思路就会开阔不少，就知道是怎么回事了！

我们再来看看：

诸寒收引，皆属于肾

寒邪分为外感之寒和内生之寒。

内生寒邪者，人体阳气衰弱，阴邪过剩，虚寒而已，此寒乃肾阳不足，虚寒而生；外感寒邪是指寒邪由外而入，进入人体。

看看前面讲的葛根汤证，就明白了，正所谓：

“正气存内，邪不可干！

”，寒邪自膀胱经而入，也是有正气不足的前提。

因此概括而言，人体内之寒邪，不论外感还是内生，均与肾有关！

寒性收引，这是寒邪的特点。

收引在人体的表现可以从两个角度来理解，横向收引和纵向收引。

横向收引就好比水管收缩一样，变细了！

人体寒邪偏重，经脉也会收引变细，影响气血的通畅，出现局部经脉气血的不通，形成疼痛的表现，即所谓的不通则痛，这个很好理解。

另一层次的收引是纵向收引，好比一段钢材，受冻后变短了一样！

人体的经脉、筋骨、肌肉等，受到寒邪的侵犯，也会收缩变短，感觉一根筋被扯住一样。

这种病人不少，但临床上却往往想不到是寒邪的作用，忘记了肾！

病人常常对我们说，“医生啊！

我这膀子的筋好像被扯住，伸不开？

”“我这脖子后面的筋好像短些，扯得人很不舒服！

”……

看到这里，再想想以前遇到的病人，回想当时病人说过的话，是否感到我们读书没有读到位！

“诸寒收引”，言简意赅的将寒邪在人体的表现描述出来，反复言颂，反复揣摩，自能明白其中的妙处……

我们再结合临床上的病人来看看，看看中风后遗症患者，看看患者偏瘫后手指不得伸展、经脉不得舒张、患侧手足发凉，对诸寒收引的理解可能就更加深刻些……

张某，男，40岁，长途汽车司机

腰膝冷痛，腰部关节拘紧3年

3年前因一次性生活后，连夜开车，几天后即感腰膝冷痛，随后症状不断加重，经多方治疗，病情始终未见明显好转，不断加重。

一年后出现阳萎。

两年后腰脊呈佝偻状，且日渐加重。

现畏寒蜷卧，神疲欲寐，四肢发凉。

患者形体消瘦，精神萎靡，舌苔白腻而滑，脉沉细。

诊断：

痹症（肾阳虚衰，阴寒内盛）

治法：

回阳救逆，温通经脉。

处方：

乌附片25干姜15炙甘草10白芥子15

独活15桑寄生20全当归15大秦艽12

熟地黄18炒白芍15炒杜仲20细辛10

川芎12川牛膝15威灵仙15五加皮20

5剂，每日一剂，水煎服。

服用十五天后明显好转，原方加减继服50剂而愈。

我们再看看病机第三条：

诸气膹郁，皆属于肺。

“膹郁”一词的意思，历来颇有争议。

王冰注：

“膹，谓膹满。

”《医宗金鉴.运气要诀.运气为病歌》：

“诸气膹郁痿肺金。

”注：

“膹郁，谓气逆胸满，膹郁不舒也。

”

《内经知要》卷下：

“膹者喘急上逆；郁者否塞不通肺主气气有余者本经自伏之火气不足者则火邪乘之；虚实之分极易淆误所当精辨”膹郁可见虚实不同之喘证参见喘证、喘胀、喘满等条

膹郁可以理解为气机上逆，郁积于胸中！

因为肺主宣发、主肃降，五脏六腑之气上逆，依赖于肺的开与合、宣与降才能得到调节，如果肺气的敛降无力，上逆之气与敛降之机对持，上逆不得，下降不能，郁塞于肺，故出现“郁”。

“诸气”并非仅仅指肺气，应该指各脏腑之逆气！

这样来理解这句话，意思就更加清楚了，同时对郁积在胸中的气，也有明确的治疗方法了——调节肺之宣发与肃降。

大家如果回头看看我前面列举的一个案例，看看我开的双升双降开郁化痰汤，对“膹郁”的治疗就会有深刻的认识了。

病机第四条：

诸湿肿满，皆属于脾。

肿满：

肿是指肿在皮肤及四肢，满是腹内胀塞，概括而言指浮肿胀满。

湿有内外之分：

雨露伤人或久卧湿地属外湿；久食生冷之类，脾阳被伤，不能化湿，形成内湿。

因脾主运化，脾主四肢，如果脾的运化失调，水湿不能运化，滞留于体内、四肢，就会发生浮肿胀满等症状，本文之浮肿胀满是由脾不运化形成的。

临床中湿邪多能致肿满，但肿满并非全是湿所引起。

如“至真要大论”中的“诸胀腹大，皆属于热”和《素问·阴阳应象大论》中“热甚则肿”，谈的就不属于湿。

对此条的理解，可以这样理解：

湿邪内停，脾失运化，导致机体躯干、四肢出现肿满的症状，皆可以从脾来调理。

常言道：

“兵来将挡，水来土掩”。

这其中的“水来土掩”其实就蕴含了“以土治水”的道理，借用到中医里来，脾属土，湿为水邪，以土治水，五行相克也。

肿满有明显的湿象，可以很容易想到调理脾脏，但有时得肿满也与湿有关，我们却不容易想到。

比如：

中部崛起的肥胖患者，大多数人首先想到的是“减肥”！

吃减肥药！

没有想到中医的辩证从痰湿入手，从脾入手来解决问题！

看得见的肿满可以调理脾脏，有些看不见得又该如何呢？

对于痰湿较重的患者，出现肝脏肿大，出现脂肪肝，我们同样也要调脾。

痰湿引起的肝脏肿大，不也是“诸湿肿满”的表现吗？

如果我们再细细推寻下去，可以总结出这样的观点：

只要由湿邪这个病因存在，患者出现了机体局部的肿满，就可以从脾来调理，不论是眼皮肿，还是体内长肿瘤，调脾都是可以参考的……

病机第五条：

诸痛痒疮，皆属于心（火）。

看到这句话，很多人有些疑惑！

前面讲过，寒性收引，收引导致气血不通，不通则痛。

现在又谈痛与心的关系，是不是有些牵强附会？

还有“痒”，大多中医认为是属于“风”，与心又有何干系？

“疮”之与心的关系，似乎更加遥远……

事实不然！

“痛”、“痒”、“疮”不仅与心有关系，而且关系还很常密切！

记得去年在网络上，很多人讨论皮肤过敏的治疗，我说得从心入手，几乎所有人不可理解，认为属无稽之谈。

今天我就谈谈为什么“诸痛痒疮，皆属于心”！

“心主血脉”！

“痛则不通”、“痛则不荣“，无论是“不通”还是“不荣”，其实谈的都是血脉的问题。

当血脉不通，局部自然出现淤滞，疼痛就会产生了；不通的背后，其实就蕴含了不荣，因为血脉都流通不过去，能荣养吗?

“不通”和“不荣”很多时候是并存的，而治疗“不通”和“不荣”时，从心入手，活血通脉就是关键性的问题。

中药针剂“丹参注射液”、“血塞通粉针剂”在临床上作为常用药，对大多数疼痛都有改善作用，就是这个道理。

张锡纯的“灵效活络丹”，就是充分运用了这个道理。

这活血通脉治疗疼痛与寒性收引，散寒止痛是否相悖？

可以说这是认识事物的角度不同，对于寒邪引起的疼痛，散寒止痛的同时，运用的温性药物其实也起到了温经活血通脉的作用……

“痒”之为病，可以理解为风邪聚集在局部的一种反应，通过活血通脉，促进气血的运行，风邪由里发表，随汗而解，正所谓“治风先治血，血行风自灭”、“大气一转，其气乃散”，所以说“痒”的治疗，从心入手也算是捷径。

临床上运用桂枝汤治疗西医所说的过敏，其中桂枝的作用就在于此……

“疮”与心的关系，同样也是建立在“心主血脉”的理论基础上。

许多人见疮即用清热解毒的药物，这与西医见疮就用抗生素是一样的思维模式，完全没有“治病必求于本”的概念，疮之形成，可以理解为人体营养、能量物质郁积在局部，而产生一种病理反应，看似“上火”，其实根本在于输送出现障碍。

对于这类疾病，活血化瘀就是很好的办法，输送问题解决了，营养物质不能积蓄了，病就好了。

对于病情久的患者，气血的不通，导致人体正气输布出现障碍，形成虚证，运用补药补充不足的能量（如黄芪），这样病就好得更快些。

也许很多人不信，看看古方“海浮散”（乳香、没药各等分）的配方及适应证。

下次遇到丹毒的病人，你可以试试，体会一下它的效果，就会有深刻的感受了，此方被誉为“外科回生保命之灵丹”毫不夸张……

明白了“疮”的本，知道了活血化瘀是治疗的关键，我们再看看痤疮，想想痤疮该如何治疗？

经云：

汗出见湿，乃生痤痱。

劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。

这里面提到了“痤”的形成诱因：

“汗出见湿”、“劳汗当风”，“寒薄”加“郁”。

从这里面可以感受到，“痤”的外因为“湿”、“风”、“寒”，最后加上“郁”！

发病的另一个条件为“汗出”，汗出意味着毛孔开，中医称为鬼门开了，外邪才能入，入之后如不能出，郁塞日久便形成“痤”！

但“痤”与“痤疮”还是有差异的！

“痤”当为初期，其外邪郁积时间不常，用针挑破，当为白色米粒状物质，如果此阶段治疗不当，病程反复迁延，并形成了“痤疮”。

“痤疮”者，“痤”加上“疮”也。

如果只是“痤”，治疗时相对容易些，《外科大成》定为“肺风粉刺”，采用枇杷清肺饮，组成为：

枇杷叶、黄柏、黄连、人参、甘草、桑白皮、连翘、白芷、当归。

此方效果不错，但是只是针对“痤”。

因为此病风、寒、湿郁结而成，虽然已经郁结化火，但寒邪、湿邪仍在，所以《医宗金鉴》上采用颠倒散外用。

颠倒散组成：

大黄、硫黄各等份，两药共为细末，凉水调敷患处。

本方为主治肺风粉刺及酒渣鼻的经典方剂之一，在临床中较为常用。

一味寒药加上一味温药，寒热搭配，这样郁热得泄，沉寒得散，“痤”自然就好了。

但因方用大苦大寒的大黄与大辛大热的硫黄同用，药力激荡，使用时必须注意，只涂抹在“痤”的表面，不适宜在脸上大面积的涂抹。

内外兼修，“痤”很容易好。

但如果没有及时治疗，发展到“痤疮”的程度，脸上出现了很多包块，有的颜色紫暗，淤血明显，有的甚至感染化脓，就非单纯的“痤”那么简单了！

因为涉及到“疮”，治疗时要考虑到疮科的问题了。

那么疮又如何来治疗呢？

再看看内经的原文：

“诸痛痒疮，皆属于心”。

也就是说“痤疮”之“疮”要从“心”来治疗！

大多数人都没想到这个层面上来！

看到疮就是清热解毒、消肿散结……

这些思路就没有看到问题的本质，没有看到“心”这个层面，如果想通了，则天下就无治疗不好的痤疮了！

我们再看看心之所主：

“心主血脉，其华在面”，也就是说心是面部的老板，脸上长痤疮了，为什么就不想想他的老板呢？

我经常给病人解释：

面部的血液循环依靠心脏，心脏的功能不强大，面部血液循环就差，面部气色就不好，就容易长东西。

就好比一个城市，交通不顺畅，城市的垃圾运送不出去，就会堆积在城市的各个地方。

“痤疮”就是面部的垃圾，用现代语言来说，是毛囊阻塞，皮脂腺的分泌不畅、细菌繁殖…….

看到这里，痤疮的病机就算明白得差不多了：

鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，郁积而久，形成痤。

痤没能及时治疗，郁积化热化毒，再加上心脏气血不足，不能及时疏通面部气血，郁毒外发，而成疮！

有人会问：

为什么患者会便秘？

便秘是因为肺气的敛降功能较差所致，便秘不是痤疮的形成原因！

但鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，与肺的宣发肃降功能出现异常是有关系的。

有人会问：

为什么吃辛辣之物会加重病情？

五行之五味，酸、苦、甘、辛、咸，其辛为归肺经，辛味具有发散的作用，食辛辣之物后病情加重，是辛味入肺，肺之宣发的作用加强，将郁积在皮肤下的外邪向外发散的结果。

前面讲了“痤”的治疗，那么“痤疮”该如果治疗？

1、针对心脏，可以运用丹参、生地来补心血，同时稍稍运用桂枝温心脉，石菖蒲引药入心，这样心脏能量充足，才有可能将面部的垃圾清运走。

2、运用敛肺的药物，使人体内的浊气向下运行，通过大便排出体外，此类药物有：

枇杷叶、苦杏仁等

3、运用消肿散结的药物，可以加快治疗效果：

如连翘、白芷等。

4、痤疮颜色偏白者，考虑为湿郁化痰，佐以浙贝母。

5、病情反复迁延者，需要扶正，按照疮科论治，采用黄芪托毒。

病情严重同时要考虑加适量疮科解毒药物如金银花、玄参、紫草。

治疗原则：

本病发展到“疮”，已经是寒热错杂，虚实夹杂，用药须要寒热搭配、攻补兼施。

用药切忌一派寒凉，否则病邪暂时压制，日久爆发更加厉害，如此用药，则永无可愈之日。

想明白了痤疮的治疗，对“心主血脉，其华在面”；“诸痛痒疮，皆属于心”的理解就会上升一个层次。

等想通了这些，我们再来看看《医林改错》这本书，会有更深的理解了。