麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docx
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麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
(负责人)签章
医疗机构公章:
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字:
(公章)
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字:
年月日
主审人
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称(章)
法定代表人
(主要负责人)(章)
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
(一)申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注:
(二)变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区(市)县卫生局意见
年月日
注:
区(市)县注册医疗单位需所在地域(市)县卫生局签字并加盖公章,市卫生局注册单位不需区(市)县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更记录
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字:
年月日
主审人
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位(签章):
编号
姓名
性别
年龄
科别
职称
执业
类别
执业
级别
执业
范围
变更
事项
考核成绩
签名
审核批准负责人:
填表人:
年月日
注:
授予条件为:
必需具有执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情形记录表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注