上海市长期护理保险试点办法.docx

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上海市长期护理保险试点办法

市长期护理保险试点方法

　　第一条〔目的和依据〕

　　为积极应对人口老龄化，健全本市社会保障制度体系，探索建立长期护理保险制度，保障失能人员根本护理需求，根据?

人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见?

〔人社厅发〔2016〕80号〕和?

市老年人权益保护条例?

的有关规定，制定本方法。

　　第二条〔定义〕

　　本方法所称的长期护理保险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估到达一定护理需求等级的长期失能人员，为其根本生活照料和与根本生活密切相关的医疗护理提供效劳或资金保障的社会保险制度。

　　第三条〔适用对象〕

　　符合以下条件之一的人员，应当参加长期护理保险：

　　〔一〕参加本市职工根本医疗保险〔简称“职工医保〞〕的人员〔以下简称“第一类人员〞〕；

　　〔二〕参加本市城乡居民根本医疗保险〔简称“居民医保〞〕的60周岁及以上的人员〔以下简称“第二类人员〞〕。

　　第四条〔部门责任〕

　　市人力资源社会保障局〔市医保办〕是本市长期护理保险的行政主管部门，负责本市长期护理保险的政策制定和统一管理，以及长期护理保险基金的监视管理工作。

区人力资源社会保障局〔区医保办〕负责本辖区长期护理保险的管理工作。

　　市开展改革委负责长期护理保险试点工作的政策协调。

　　市民政局负责养老效劳机构开展长期护理效劳的行业管理，统筹配置养老效劳资源。

市民政局和市卫生计生委共同制定长期护理保险效劳规。

市民政局会同市开展改革委、市卫生计生委、市人力资源社会保障局〔市医保办〕、市财政局协同推进老年照护统一需求评估工作。

　　市卫生计生委负责医疗机构开展长期护理效劳的行业管理，加强对长期护理保险中各类护理效劳的技术指导，推进落实本市医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记；负责评估机构的行业管理，实施评估人员的培训和评估质控管理。

同时，市卫生计生委、市民政局会同市人力资源社会保障局〔市医保办〕等相关部门，制定和修订老年照护统一需求评估标准。

　　市财政局按照规定，做好长期护理保险相关资金保障和基金监视管理等工作。

　　各区政府要在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对长期护理保险工作给予积极支持。

　　本市社会保险经办机构负责长期护理保险费的征缴工作。

　　市医疗保险事业管理中心〔以下简称“市医保中心〞〕和区医疗保险事务中心〔以下简称“区医保中心〞〕是本市长期护理保险经办机构。

市医保中心负责长期护理保险的费用结算和拨付、相关信息系统建立和维护等管理工作。

区医保中心负责本辖区长期护理保险的具体经办业务。

　　市医疗保险监视检查所〔以下简称“市医保监视检查所〞〕受市人力资源社会保障局委托，具体实施长期护理保险监视检查等行政执法工作。

　　第五条〔登记缴费〕

　　长期护理保险的登记缴费，应当由第一类人员和第二类人员分别按照现行的本市职工医保和居民医保有关登记征缴的规定，办理登记缴费手续。

　　第六条〔资金筹集〕

　　长期护理保险筹资水平，按照“以收定支、收支平衡、略有结余〞的原那么合理确定，并根据本市经济社会开展和基金实际运行情况，及时进展调整。

　　第一类人员，由用人单位按照本单位职工医保缴费基数之和1%的比例，缴纳长期护理保险费；在职职工个人按照其本人职工医保费基数0.1%的比例，缴纳长期护理保险费，试点阶段个人局部暂予减免。

退休人员个人不缴费。

　　第二类人员，按照略低于第一类人员的人均筹资水平确定其人均筹资标准，个人缴费局部占总筹资额的15%左右。

其余局部，由市、区财政按照1∶1比例分担。

具体筹资标准，由市人力资源社会保障局〔市医保办〕、市财政局等相关部门商订，报市政府批准后公布执行。

　　第七条〔基金管理〕

　　长期护理保险基金的管理，参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。

长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用，经办机构按照第一类人员和第二类人员分账核算。

分账局部支付缺乏时，需要财政部门予以补贴的，报市政府批准后执行。

长期护理保险基金按照规定，承受财政、审计部门的监视。

　　第八条〔评估认定〕

　　有关老年照护统一需求评估工作，按照市政府办公厅印发的?

关于全面推进老年照护统一需求评估体系建立的意见?

〔沪府办〔2016〕104号〕执行。

　　符合条件的评估机构可以提出申请，与市医保中心签订效劳协议，成为长期护理保险定点评估机构〔以下简称“定点评估机构〞〕。

　　第一类人员中60周岁及以上且已按照规定办理申领城镇职工根本养老金手续的人员和第二类人员，应当按照本市老年照护统一需求评估的有关规定，提出需求评估申请，由定点评估机构对其自理能力、疾病状况等进展综合评估后，确定不同的老年照护统一需求评估等级〔以下简称“评估等级〞〕。

　　第九条〔定点护理效劳机构〕

　　依法成立具有法人资质、能开展长期护理效劳的养老机构、社区养老效劳机构以及医疗机构〔如护理站等〕，可以提出申请，经评估后与市医保中心签订效劳协议，成为长期护理保险定点护理效劳机构〔以下简称“定点护理效劳机构〞〕。

　　试点阶段，承当老年护理效劳的本市根本医疗保险定点医疗机构，可以视作定点护理效劳机构。

　　定点护理效劳机构应当依法与护理效劳人员签订劳动合同或协议。

　　第十条〔护理效劳人员〕

　　提供长期护理保险效劳的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员〔医疗照护〕、养老护理员、安康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。

　　第十一条〔效劳形式〕

　　〔一〕社区居家照护是指社区养老效劳机构，以及护理站、门诊部、社区卫生效劳中心、护理院等基层医疗卫生机构，为居家的参保人员，通过上门或社区照护等形式，提供根本生活照料和与根本生活密切相关的医疗护理效劳。

　　〔二〕养老机构照护是指养老机构为入住其机构的参保人员，提供根本生活照料和与根本生活密切相关的医疗护理效劳。

　　〔三〕住院医疗护理是指护理院、社区卫生效劳中心等基层医疗卫生机构和局部承当老年护理效劳的二级医疗机构，为入住在其机构护理性床位的参保人员提供医疗护理效劳。

　　第十二条〔效劳容〕

　　长期护理保险的社区居家照护、养老机构照护的效劳容及规，由市民政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委另行制定。

　　住院医疗护理的效劳容，参照职工医保的诊疗工程、医疗效劳设施和用药围执行。

　　第十三条〔待遇享受条件〕

　　试点阶段，暂定为60周岁及以上、经评估失能程度到达评估等级二至六级且在评估有效期的参保人员，可以享受长期护理保险待遇。

第一类人员还需已按照规定，办理申领城镇职工根本养老金手续。

　　第一类人员和第二类人员的长期护理保险年度，分别跟从其职工医保年度或居民医保年度。

　　第十四条〔社区居家照护待遇〕

　　〔一〕评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。

试点阶段，每周上门效劳的时间和频次为：

评估等级为二级或三级的，每周上门效劳3次；评估等级为四级的，每周上门效劳5次；评估等级为五级或六级的，每周上门效劳7次；每次上门效劳时间为1小时。

　　〔二〕为表达鼓励居家养老的原那么，对于评估等级为五级或六级承受居家照护效劳的参保人员，连续承受居家照护效劳1个月以上6个月〔含〕以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时效劳时间的根底上，每月增加1小时的效劳时间，或者获得40元现金补助；连续承受居家照护效劳6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时效劳时间的根底上，每月增加2小时的效劳时间，或者获得80元现金补助。

　　〔三〕市医保中心按照规定，与定点护理效劳机构通过效劳协议，约定社区居家照护效劳的协议价格和长期护理保险支付标准。

　　〔四〕对参保人员在评估有效期发生的社区居家照护的效劳费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。

　　第十五条〔养老机构照护待遇〕

　　〔一〕评估等级为二至六级的参保人员，可以享受养老机构照护。

保根本类养老机构的准入条件，按照相关规定执行。

　　〔二〕市医保中心按照规定，与定点护理效劳机构通过效劳协议，约定养老机构照护效劳的长期护理保险支付标准。

　　〔三〕对参保人员在评估有效期发生的符合规定的养老机构照护的效劳费用，长期护理保险基金的支付水平为85%。

　　第十六条〔住院医疗护理待遇〕

　　参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，其待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。

　　住院医疗护理的收费标准，按照本市现行医疗机构医疗效劳工程和价格汇编等的相关规定执行。

　　试点阶段，逐步推进参保人员经由老年照护统一需求评估后享受住院医疗护理。

　　第十七条〔待遇调整〕

　　市人力资源社会保障局〔市医保办〕可以根据长期护理效劳供应能力、基金收支情况等因素，会同有关部门适时调整社区居家照护、养老机构照护的待遇，报市政府批准后公布执行。

　　第十八条〔不予支付围〕

　　以下长期护理效劳费用，不纳入长期护理保险基金支付围：

　　〔一〕应当从工伤保险基金中支付的；

　　〔二〕应当由第三人负担的；

　　〔三〕应当由公共卫生负担的；

　　〔四〕在境外发生的长期护理效劳费用。

　　第十九条〔费用记账和支付〕

　　参保人员在本市定点护理效劳机构发生的效劳费用，属于长期护理保险基金支付围的，由定点护理效劳机构记账，长期护理保险基金按照规定支付；其余局部由个人自付。

　　定点护理效劳机构为参保人员提供效劳，所发生的不符合长期护理保险规定的效劳费用，应当向参保人员收取。

　　第二十条〔费用清算〕

　　对参保人员在护理院、社区卫生效劳中心等基层医疗卫生机构〔少数治疗性床位除外〕和局部承当老年护理效劳的二级医疗机构发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付；一年在局部一级、二级定点医疗机构累计住院90天及以上的，未承受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付。

　　上述效劳费用，除个人自负局部外，由根本医疗保险基金先行垫付，年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长期护理保险基金进展清算。

　　第二十一条〔长期护理保险效劳管理〕

　　〔一〕参保人员在申请、承受评估、承受护理效劳、结算时，应当出示其社会保障卡，作为享受长期护理保险效劳的凭证。

受理机构、定点评估机构和定点护理效劳机构应当对参保人员出示的社会保障卡进展核验。

任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。

　　〔二〕定点护理效劳机构应当按照效劳协议，落实相关管理要求。

在向参保人员提供社区居家照护和养老机构照护前，应根据评估报告，按照规定的支付时间，结合护理效劳对象的实际，制定效劳方案，再安排护理效劳人员按照效劳方案提供相应的护理效劳。

　　〔三〕市医保中心应当按照效劳协议，加强对定点护理效劳机构的日常管理。

市医保监视检查所开展长期护理保险日常监视检查和专项监视检查工作，对定点评估机构和定点护理效劳机构进展过程监管。

　　第二十二条〔信息管理〕

　　建立长期护理保险信息系统，实现与定点评估机构和定点护理效劳机构的连接互通，实现长期护理保险评估、经办、效劳、结算的信息化。

建立基于移动网络和智能终端为根底的社区居家照护子系统，实现上门效劳过程中的效劳容派送、效劳时间监控、效劳结果评价和风险预警呼叫等，并实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。

　　定点护理效劳机构应当据实将效劳对象的效劳容、效劳时间、效劳费用，上传长期护理保险信息系统。

　　第二十三条〔风险防控〕

　　定点护理效劳机构应当购置第三方责任保险。

商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于定点护理效劳机构及其护理效劳人员在提供效劳时因发生意外和事故应当承当的赔偿。

　　定点护理效劳机构应当加强部管理，提高护理效劳人员的风险意识和应急能力。

　　第二十四条〔责任处理〕

　　〔一〕定点评估机构、定点护理效劳机构在提供长期护理保险需求评估、护理效劳过程中，存在违规行为，造成长期护理保险基金损失的，市人力资源社会保障局〔市医保办〕应当责令其整改，追回相关费用；情节严重的，应当暂停其开展长期护理保险相关业务，直至终止相关效劳协议；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　〔二〕参保人员或其他人员在承受需求评估、享受长期护理保险效劳过程中，存在骗取长期护理保险待遇及其他违规行为，造成长期护理保险基金损失的，市人力资源社会保障局〔市医保办〕应当向其追回相关费用；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　〔三〕经办机构及其工作人员有以下行为之一的，由市人力资源社会保障局〔市医保办〕责令改正；给长期护理保险基金、用人单位或者个人造成损失的，责令依法承当赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

1．未履行长期护理保险法定职责的；

2．未将长期护理保险基金存入财政专户的；

3．克扣或者拒不按时支付长期护理保险待遇的；

4．丧失或者篡改缴费记录、享受长期护理保险待遇记录等长期护理保险数据、个人权益记录的；

5．有违反法律、法规的其他行为的。

　　第二十五条〔其他〕

　　对第二类人员中享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员、以及高龄老人、职工老年遗属和重残人员的个人缴费局部，由政府按照规定给予补贴。

　　对长期护理保险和养老效劳补贴的衔接政策，由市民政局、市财政局会同相关部门另行制定。

　　第三方商业保险机构可以利用老年照护统一需求评估结果，提供长期护理商业保险产品效劳。

鼓励长期护理保险参保人购置商业补充长期护理保险。

积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理效劳能力。

　　第二十六条〔先行试点〕

　　按照“分步实施〞的原那么，本市长期护理保险制度在徐汇、普陀、金山三个区先行试点，时间为1年左右，择期扩大到全市围。

　　先行试点期间，长期护理保险基金在市医保中心的医疗保障专项资金账户下开设子账户进展核算，并按照试点启动当月职工医保基金中单位缴费的1%，由职工医保财政专户结余划转至长期护理保险财政专户，用于支付先行试点期间符合长期护理保险规定的费用；先行试点期间资金缺乏时，按照上述规定另行申请划转；先行试点完毕后，划转结余至长期护理保险财政专户第一类人员子账户。

先行试点期间，暂不执行第六条有关资金筹资的规定。

　　本方法自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。