呼吸内科完整病历模板.docx
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呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1
姓名医范文工作单位职别上海退休
性别男 住址上海市新丰路
年龄68岁入院日期2009-12-7
婚否已病史采集日期2009-12-7 14:
30
籍贯浙江省嵊县 病史记录日期 2009-12-7
民族 汉 病史陈述者本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。
每年发作2~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。
时有发热(多在38℃左右)。
痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。
发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。
出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。
痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊,血像:
白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。
近10年未作预防接种。
五官器:
无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。
牙因龋病拔除。
呼吸系:
过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系:
过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。
目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。
血液系:
无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系:
无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困难,夜间尿频。
神经精神系:
无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系:
无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系:
无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史:
无
中毒及药物等过敏史:
无
个人史 出生原籍,23岁来沪,至今未去外地。
无血吸虫疫水接触史。
吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史。
担任琴师40年,有长期松香接触史。
1976年退休。
妻健在。
家族史 父1955年病故,死因不明。
母1957年死于肺气肿。
否认家族中遗传病史及慢性传染病史。
一子三女身体均健康。
体格检查
一般情况 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中等。
神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。
呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。
皮肤 色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节 。
淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1~2个,质软,无压痛或粘连。
其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:
无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。
眼部:
眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。
眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。
睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。
巩膜无黄染。
角膜透明,无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。
鼻部:
鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:
无特殊气味。
唇发绀,无疱疹及口角糜烂。
口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,
缺齿。
齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。
伸舌居中。
扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。
颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。
气管居中。
甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。
胸部 胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。
胸壁无静脉怒张及压痛。
双乳部无压痛,未触及肿块。
肺脏 视诊:
呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:
两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊:
两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显。
听诊:
两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。
未闻及胸膜摩擦音。
心脏 视诊:
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
触诊:
剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。
叩诊:
心浊音界叩不清。
听诊:
心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部 视诊:
腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。
触诊:
腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻;脾未触及。
全腹未触及包块。
叩诊:
肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊:
肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无触痛。
肛门无痔、瘘。
直肠指诊,前列腺
Ⅱº肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。
脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出,两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:
红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l,白细胞计数11×109/L(11000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%。
胸部X线片:
两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。
心影大小正常。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。
自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,
7~10天即可好转,每年发作2~3次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。
上楼、干重活时有气急感。
1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。
近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。
半月前受凉后,上述症状又发作。
于今日收容入院。
母因“肺气肿”于1950年病故。
患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。
体检:
体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min。
血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。
神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。
颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。
两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。
心尖搏动剑突下明显。
肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。
双下肢凹陷性浮肿。
血像:
白细胞计数11×109/L(11000),中性80%。
胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断(2009-12-8) 初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病,心力衰竭, 2.胃下垂
心功能Ⅳ级3.前列腺肥大
2.
胃下垂4.缺齿,
3.前列腺肥大
4.缺齿,
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