检查检验安5.docx
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检查检验安5
安全检查记录表
安5－2
检查类型：
编号：
单位名称
工程名称
检查时间
检查单位
检查项目或部位
参加检查人员
检查记录：
检查结论及复查意见：
检查负责人：
监理单位意见：
检查负责人：
填表人：
建筑工程项目开工安全生产条件检查表
安5－2－
监督登记号：
填表日期：
工程名称
施工单位
项目经理
施工单位
安全负责人
监理单位
安全负责人
安全生产条件
企业自查情况
1、施工场地已平整，水通、电通、道路通、排水畅通；工地进出口、场内主干道地平必须进行砼硬化处理。
2、安全管理目标、安全、文明施工管理机构、各项安全管理制度和各级安全责任制；
3、项目经理、施工员、安全员、特种作业人员持证上岗，三级安全教育活动；
4、施工组织设计中制定全面的、有针对性、可操作的安全技术措施；
5、现场按规定配备的主要安全防护、消防设施；
6、文明施工前期准备工作，现场的周边围护，洗车槽、宿舍、厨房、厕所等按规定搭设；门前“三包”落实；防尘措施落实；
7、进入施工现场的机械设备、机具完好，安全装置可靠，验收合格，挂安全操作规程标牌，操作人员上岗证齐全；
8、现场必须设置统一规范的“五牌一图”，工地大门采用防锈铁花大门。
监理单位检查意见
签名：
年月日
项目经理签名：
年月日
公司意见
公司盖章
年月日
注：
本表一式两份，施工单位、监理单位各一份。
违章处理登记表
安5－2－
单位名称：
规程名称：
编号
姓名
工种
职务
时间
事例
处罚
填表人：
事故隐患处理表
编号：
安5－2－
单位名称
工程名称
隐患类型
事故隐患部位
范围/数量
事故隐患内容：
原因分析：
定人、定时间、定措施及实施计划：
措施制定人：
审批意见：
审批人：
事故隐患整改结论：
检查人：
监理单位结论：
检查人：
填表人：
填表日期：
工地安全日志
工程名称：
施工单位：
工地安全日志
安5－2－
日期
项目经理
日记内容
记录人
日期
项目经理
日记内容
记录人
公司安全部门审查意见
注：
每月底送公司安全部门。
安全用品验收记录
单位名称：
工程名称：
安5－3
用品名称
规格
单位
收料日期
数量验收
质量验收
验收人签名
准用证编号及发放部门
年
月
日
送料数
实收数
发票或入库单
生产许可证
出产许可证
检测报告
检验状态
负责人：
合格供应商名录
安5－3－1
序号
供应商名称
企业性质
起始日期
产品种类
联系人
电话
注：
供应商供货商店或生产厂家。
填报单位：
安全用品采购验收资料附件
用品名称：
安5－3－2
粘
贴
处
注：
采购资料附件：
购物发票复印件、产品合格证、生产许可证、产品检测报告等证明材料（每页只能用于一种安全用品的粘贴）
不合格品通知书
工程名称：
安5－3－3
不合格品名称
范围/数量
型号、规格
单位工程（部门）
部位/存放地点
不合格品性质
供应单位
进货日期
不合格品情况描述：
要求和建议：
检验试验单位（部门）/人
检验试验日期
签发通知部门/人
签发通知日期
接受通知单位（部门）/人
接受通知日期
备注：
注：
1、本通知一式三份，签发部门/人和接受部门/人各一份，一份交需进行不合格处理的部门负责人。
2、部门（单位）接通知后立即按程序规定、要求和建议内容，组织对不合格品的评审及处理。
3、不合格品性质指假冒、伪劣、质量不符要求等。
现场临时用电电工操作安全技术交底
安5－4－1
施工单位名称
单位工程名称
施工部位
施工内容
安
全
技
术
交
底
内
容
1、必须经技术培训考核合格后持有效的特种作业证上岗；
2、从事电气作业的难易程度，必须符合电工等级要求。
对难度较大、较复杂的电气工程，不得由低等级的电工完成；
3、电工必须熟悉《施工现场临时用电安全技术规范》；
4、所有绝缘、检验工具、应妥善保管、严禁它用，并要定期检查。
校验；
5、线路上禁止带负荷接线或断电，并禁止带电操作；
6、带危险性作业，必须有人在安全距离外监护；
7、电力传动装置的调试和维修时，除采取可靠的断电措施外，在开关箱处应悬挂“有人操作禁止合闸”标志牌，并有专人监护；
交底人签名
接受交底负责人签名
交底时间
年月日
本表一式叁份，班组自存一份，归档一份，安全部门一份。
施工现场临时用电验收表
安5－4－2
工程名称
供电方式
计划容量（KW）
进线截面（㎡）
额定电流（A）
设备保护方式（制式）
序号
检查项目
验收要求
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工组织设计要求实施总体布设；
2
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求；
3
支线架设
配电箱引入出线要采用套管和横担；
进出电线要排列整齐，匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采用绝缘子固定，并架空敷设；
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地面下0.2m处，必须架设防护套管。
4
现场照明
手持照明灯应使用36v以下安全电压；
危险场所使用36v安全电压，特别危险场所采用12v；
照明导线应固定在绝缘子上；
现场照明灯要用绝缘橡套电线，生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。
5
架设低压干线
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树木等处；
架空线路离地按规定有足够的高度。
6
电箱、配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标、有编号；
电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地或接零保护，箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理，N、PE端子扳分设，电线进出配电箱应下进下出。
7
开关箱、熔丝
开关箱要符合一机一闸一漏，箱内无杂物、不积尘；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下边沿离地面不小于1.2m,箱内严禁动力、照明混用；严禁用其它金属丝代替熔丝，容丝安装要合理。
8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，两根之间距离不小于2.5m，工种接地电阻不大于4欧姆；重复接地电阻不大于3欧姆，且不少于3组，接地体不宜用螺纹纲；
9
变配电装置
露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，高处正中装置20x30㎝玻璃；
结论意见：
方案编制人：
日期
监理单位意见：
接地电阻测验记录
编号：
安5－4－3
单位名称
仪表型号
工程名称
测验日期
接地电阻（Ω）
接地类型
规定电阻值（Ω）
实测电阻值（Ω）
测定结果
备注
测验负责人：
检测人员：
安全员：
移动手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表
编号：
安5－4－4
单位工程名称
工作电压
220～380V
评定
结论
工程名称
仪表型号
绝缘电阻（MΩ）
问题及处理意见
设备名称
回路编号
电阻
电阻
电阻
电阻
电阻
电阻
电阻
电阻
电阻
电阻
相别
AB
BC
CA
AO
BO
CO
A地
B地
C地
检验结果
上次检验日期
注：
施工现场移动电具及手持电动工具应半年测试一次。
测试合格后贴上标签，方可使用。
测验负责人：
检测人：
安全员：
年月日
电工日常巡视维修工作记录
安5－4－5
单位名称
班组名称
工程名称
编号
维修内容
序号
维修项目及部位
设备名称
维修人
验收人
维修日期
施工现场电气设备检查记录表
安5－4－6
工程名称：
检查日期：
年月日（星期）天气：
（晴、阴、雨）
项目
设备名称
电机数据
绝缘电阻
接地（零）线
漏电开关
外绝缘层检查
功率
（KW）
相数
（相）
电压
（V）
绕组对壳
（MΩ）
相间
（MΩ）
接地（零）线电阻（Ω）
截面积
（㎜2）
动作电流
（mA）
动作时间
（s）
可靠性
上午
下午
兆欧表型号：
电压V
检查电工签名：
安全负责人签名：
年月日
配电箱每旬专项检查记录表
安5－4－7
工程名称：
检查日期：
年月日（星期）天气：
（晴、阴、雨）
配电箱名称及编号
检查项目
配置位置
防水性能
进出电缆
箱内接线
PE线
刀闸开关
保险丝
漏电开关
电源插座
门、锁
备注
备注：
检查电工签名：
机电工长（每周）签名：
年月日
基坑支护验收表
安5-5
施工单位：
四川希望华西工程名称：
育才·竹岛
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
临边防护
基坑深度不超过2米的可采用1.2米高栏杆，深度超过2米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基坑边口的距离不得小于50厘米。
2
坑壁支护
坑槽开挖地设置的边坡应符合安全要求；坑壁支护做法及地下管线的加固措施必须符合施工方案要求；支护设施产生变形应有的加固措施。
3
排水措施
基坑施工应按方案设置有效的排水措施，深基坑施工采用坑外降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施。
4
坑边荷载
离坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等应符合施工方案要求。
机械设备施工与基坑边距离不符合安全要求时，应有具体措施。
基坑周边设置有效的挡水带。
5
上下通道
基坑施工必须设专用上下通道，通道的设置必须满足安全施工要求。
6
土方开挖
应按施工方案和规程挖土，不得超挖。
机械作业位置应稳定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。
7
基坑支护变形监测
基坑支护结构应按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管线、道路应进行沉降观测，并有记录。
8
作业环境
作业人员应有稳定、安全的立足处；垂直、交叉作业时应设置安全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具。
验
收
结
论
意
见
结论：
方案编制人：
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
基坑毗邻建筑物沉降观测记录
工程名称：
安5－5－1
沉
降
观
测
结
果
表
观测点编号
第次
第次
第次
第次
年月日
年月日
年月日
年月日
标高
（m）
沉降量（mm）
标高
（m）
沉降量（mm）
标高
（m）
沉降量（mm）
标高
（m）
沉降量（mm）
本次
累次
本次
累次
本次
累次
本次
累次
工程状态
观测者
记录者
基坑支护变形监测记录表
工程名称：
安5-5-2
沉
降
观
测
结
果
表
观测点编号
第次
第次
第次
支撑（护）方式
及简图
年月日
年月日
年月日
相对距离（m）
变形量（mm）
相对距离（m）
变形量（mm）
相对距离（m）
变形量（mm）
本次
累次
本次
累次
本次
累次
工程状态
观测者
记录者
模板支撑系统自检表
模板工程名称：
育才竹岛施工部位：
层
施工单位：
希望华西育才竹岛项目部支撑材料：
钢管安5-6
序号
检查项目
检查要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。
2
支撑材料
支撑立柱材质：
木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；如采用钢管，
钢管应用外径不小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。
3
立柱稳定
立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高
按施工组织设计要求，支撑高度为（）米时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）米，横向剪刀撑间距为（）米；立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。
立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。
4
木杆连接及扣件
支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.~6·5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
5
作业环境
2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。
结论意见：
符合模板施工组织设计要求和施工规范规定,准予使用。
方案编制人：
年月日
支撑架高度
搭设班组负责人
合格牌编号
技术负责人
施工负责人
检查日期
注：
首层支模立杆基础必须夯实、垫板。
静方案编制人验收后才能搭设。
模板拆除（安全）申请表
编号：
安5-7
单位名称
希望华西
工程名称
育才竹岛
砼浇捣时间
设计拆模强度
砼实际强度
试块报告编号
拆除部位
层
监护人
拆模警戒范围
楼层周边2米
拆除班组
拆模安全技术措施：
1.模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/CM）方可拆除，底模应按《混凝土结构工程施工验收规范》（GB50204-92）的有关规定执行。
2.架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。
3.模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。
4.装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。
5.拆除承重模板，必要时应设立临时支撑，防止突然整块坍落。
.
6.拆除模板时，必须采用稳固的登高工具，高度超过3500㎜时，必须搭设脚手架。
7．拆除施工时，除操作人员外，下面不得站人；高空作业应拴好安全带。
施工部门负责人：
说明：
模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB5024－92）第2.4.1条或第2.4.2条规定后，才能进行。
申请人：
年月日技术负责人：
年月日
工地审批负责人：
年月日监理单位：
年月日
质量员：
年月日安全员：
年月日
特殊类脚手架搭设验收表
脚手架类型：
安5－8
单位名称
脚手架分包单位名称
工程名称
脚手架搭设单位名称
序号
验收项目
验收要求
结果
1
2
3
4
5
6
7
8
结论意见：
方案编制人：
日期
脚手架搭设高度
检查日期
技术负责人
搭设班组及负责人
合格牌编号
工程项目负责人
监理单位意见
悬跳式脚手架搭设验收表
施工单位：
工程名称：
验收部位：
安5－8－1
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
悬挑梁及架体稳定
悬挑梁或悬挑架制作及安装必须符合设计要求；跳架立杆与悬挑型刚必须连接牢固，防止滑移；架体与建筑物必须刚性拉结，按水平不大于6米，垂直等于层高设置，在转角1米处增设拉结点。
2
脚手扳
作业层脚手扳应满铺，用不小于18号铅丝双股并联4点绑扎，不得破损、不得留有空隙、不得有探头扳。
3
荷载
施工荷载应均应，不超过3.0KN/㎡.
4
杆件间接
步距不得大于1.8米，横向立杆间距不得
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