二级综合医院评审标准xx年版实施细则.docx
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二级综合医院评审标准xx年版实施细则
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评价要点
支撑材料
自评
结果
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:
1.30～1.40；300-500床位的按1:
1.40～1.50；500床位以上的按1:
1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:
1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:
1，手术室护士与手术台之比≥3:
1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构许可证》
2、《阿合奇县人民医院病床与工作人员之比表》
3、《阿合奇县人民医院病床与专业技术人员之比表》
4、《阿合奇县人民医院病床与护士之比表》
5、《在编护理人员与专业技术人员之比表》
6、《阿合奇县人民医院病房护士与床位之比表》
7、《重症监护室护士与患者之比表》
8、《手术室护士与手术台之比表》
9、阿合奇县人民医院4名高级职称医师的医师执业证、执业医师证、职称资格证书的证书
10、外科、妇产科、内科、重症医学科、新生儿、儿科、急诊科、感染科、中医科医师花名册
【B】符合“C”，并
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、《自治区事业岗位设置审核表》
2、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长的决定》（阿医字2014年01号）
3、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》
4、《阿合奇县人民医院关于下发医疗质量与安全各项监测指标的通知》
【A】符合“B”，并
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长的决定》（阿医字2014年01号）
2、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构许可证》
2、《阿合奇县人民医院医疗设备设施清单》
3、《阿合奇县人民医院各科室医师花名册》
4、《关于成立阿合奇县人民医院急诊科的通知》
5、《关于成立阿合奇县人民医院预防保健科的通知》
6、《医学影像科可提供24小时急诊诊疗服务图片》
7、《放射科值班表》
8、《B超室值班表》
9、《心电图室值班表》
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评价要点
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
（详见附件1）
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：
妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：
小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构许可证》
2、《阿合奇县人民医院关于确定学科分类设置与专业项目的通知》
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：
二级专业科室中至少1个。
（2）外科：
二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
1、《关于对阿合奇县人民医院普外科及消化内科为重点科室的批复》
2、《关于阿合奇县人民医院一、二级科室设置申请报告的批复》
【A】符合“B”，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1、《关于对阿合奇县人民医院普外科及消化内科为重点科室的批复》
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临
床科室需要，项目设置、
人员梯队与技术能力符
合省级卫生行政部门规
定的二级医院标准。
（详见附件2）
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并
1.本县、市的质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评价要点
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1、《阿合奇县人民医院员工手册》
2、《阿合奇县人民医院规划管理制度职责汇编》
3、《二级医疗卫生机构对口支援乡（镇）卫生院项目支援人员基本信息表》
4、2011年下乡支医、下乡巡回医疗讲课资金支持发放表
5、《阿合奇县人民医院对口支援乡镇卫生院及下乡巡回医疗工作总结》
6、阿合奇县人民医院开展多种形式社会公益性活动图片
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1、《开展优质护理服务，提高服务质量活动等图片》
2、《医院开展的各类社会活动受到的嘉奖奖牌图片》
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1、《阿合奇县人民医院2012年工作总结》
2、《阿合奇县人民医院2013年工作总结》
3、《2013年每月医院社会问卷调查表汇总表》
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
【C】
1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
1、《住院医师培训计划》
2、《住院医师规范化培训制度》
3、《住院医师培训2010年度总结》
4、《住院医师培训2011年度总结》
5、《住院医师培训2012年度总结》
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
1、《对住院医师规范化培训的意见和建议》
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
1、《持续整改一》
2、《持续整改二》
3、《持续整改三》
4、《持续整改四》
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
1、《阿合奇县人民医院关于成立临床路径技术管理委员会和临床路径指导评价小组的通知》
2、《阿合奇县人民医院单病种临床路径管理委员会》
3、《阿合奇县人民医院临床路径工作实施方案》
4、《阿合奇县人民医院临床路径工作管理制度》
5、《临床路径实施流程图》
6、《阿合奇县人民医院临床路径实施小组》
7、《阿合奇县人民医院内科疾病诊疗指南及操作规范》
8、《阿合奇县人民医院医疗质量管理方案》
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
1、《2013年第一季度临床路径质控工作总结》（妇产科）
2、《2013年第二季度临床路径质控工作总结》（妇产科）
3、《2013年第三季度临床路径质控工作总结》（妇产科）
4、《2013年第一季度临床路径质控工作总结》（外科）
5、《2013年第二季度临床路径质控工作总结》（外科）
6、《2013年第三季度临床路径质控工作总结》（外科）
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评价要点
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C】
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【B】符合“C”，并
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
2.缩短患者住院等候时间。
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
【A】符合“B”，并
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
1、《阿合奇县人民医院基本药物优先使用规定》
2、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》学习培训通知、PPT、培训签到表、考试成绩分析总结。
3、《药品遴选制度》
4、《门诊处方点评》
5、《门诊处方点评分析、干预办法及持续改进措施》
6、《阿合奇县人民医院基本药品目录》
7、《国家基本药物品种类及总金额统计》
8、《阿合奇县人民医院基本药物使用品种数及金额统计表》
9、《医院基本药物使用情况与持续改进（2012年1—12月）》
10、《医院基本药物使用情况与持续改进（2013年1—6月）》
【B】符合“C”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B”，并
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。
1.2.6.1
从严控制公立医院特需服务规模。
【C】
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。
【B】符合“C”，并
1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。
【A】符合“B”，并
1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并
1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.2..1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
1.阿合奇县医院成立预防保健科的通知
2.预防保健科工作制度和职责
3.阿合奇县医院传染病防治小组通知
4.《中华人民共和国传染病防治法》
5.《突发公共卫生事件应急条例》
6.中华人民共和国消毒管理办法
7.传染病消毒隔离制度及防范措施
8.医院传染病管理制度
9.传染病信息报告管理制度
10.传染病报告奖惩制度、
11.传染病网络直报制度
12.结核病管理制度
13.发热门诊工作制度
14.传染病病人就诊、收治流程图
15传染病疫情报告流程图
16.医院传染病演练方案与总结
17.结核病治疗方案
18.艾滋病治疗方案
19.关于成立甲型H1N1流感防治工作领导小组的通知、关于成立我院人感染H7N9禽流感防治工作领导小组及医疗救治组的通知
20.妇产科查看记录
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
1.传染病预检分诊制度
2.传染病病人就诊、收治流程图
3.门诊日志登记资料（样张）
4.住院病人登记资料（样张）
5.传染病消毒隔离制度及防范措施
6.传染病发现流程图
7.传染病疫情报告流程图
8.医疗废弃物管理制度
9.医院污水监测管理制度
10.医疗废弃物处理流程
11.医疗废弃物意外事件应急预案
12.医疗废物移交登记（样张）
13.查房反馈记录。
（缺）
【A】符合“B”，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
每季度分析总结。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
1、医院开展健康教育、咨询、保健等多种形式的公益性社会活动图片。
2、《阿合奇县人民医院开展健康教育等公益性活动小结》
3、《阿合奇县人民医院健康宣教处方》
4、《阿合奇县人民医院关于调整禁烟工作领导小组的通知》
5、《控烟工作制度》
6、《控烟奖惩制度》
7、《2013年控烟工作实施方案》
8、《2013年控烟工作总结》
9、医院开展禁烟学习培训
10、医院控烟培训课件
11、张贴禁烟标示
12、控烟宣传资料
【B】符合“C”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
【A】符合“B”，并
医院达到无烟医院标准。
1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.4.1
根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
【C】
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
【B】符合“C”，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
【A】符合“B”，并
当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
（1）未发生统计数据上报信息严重错误。
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理
评审标准
评价要点
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5.有完备的应急响应机制。
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
四、应急管理
评审标准
评价要点
1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和
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