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执业医师精神神经系统

第19章：

精神神经系统（50分）

第1节：

神经病学概论

一、常见症状、体征及其临床意义

1、感觉障碍：

最常见的临床表现是疼痛。

（1）疼痛

局部疼痛：

局限于病变部位的疼痛。

放射痛：

如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经。

扩散性疼痛：

从一个神经扩散到另一个神经。

（2）感觉过敏

（3）感觉异常

2、感觉系统损害的定位意义

（1）周围神经：

损伤后表现为手套和袜子感。

（2）脊神经后根：

剧烈的根性疼痛。

注：

脊髓前根管运动，后根管感觉，后根损害就会感觉障碍，表现为剧烈的根性疼痛。

（3）脊髓：

受损平面以下感觉障碍，伴有肢体瘫痪（运动、感觉全没了）。

（4）脑干：

“交叉瘫”：

同侧面部，对侧躯体的感觉障碍。

（5）内囊：

对侧三偏：

偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍（深浅感觉都障碍）。

（6）皮质：

这里讲感觉障碍，就是指中央后回管（管感觉）损害

如果受到刺激→感觉性癫痫；

如果受到破坏→对侧单个肢体感觉障碍，即单瘫。

3、运动系统损害：

（1）上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性/痉挛性瘫痪；（老子强硬，硬瘫）

（2）下运动神经元损害时的瘫痪为周围性/弛缓性瘫痪；（儿子软弱，软瘫）

典型疾病：

小儿麻痹症→出现肌肉萎缩，但这是运动障碍，感觉没有障碍。

中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别

体征

中枢性瘫痪（上神经元）

周围性瘫痪（下神经元）

瘫痪分布

以整个肢体为主（硬瘫）

以几个肌群为主（软瘫）

肌萎缩

无

明显（小儿麻痹症）

肌张力

增高

减低

腱反射

亢进（老子强硬）

减弱或消失（儿子软弱）

病理反射

有（老子力气大）

无（儿子力气小）

二、运动系统

分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。

●注意：

老子的根据地在中央前回，儿子的根据地在脊髓前角细胞。

与运动有关的都是在前的。

（一）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断

1.解剖生理。

2.临床表现：

●上运动神经元瘫痪引起的是硬瘫（老子强硬）。

特点：

病灶对侧瘫痪。

患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图正常：

神经传导速度正常，无失神经电位。

3.定位诊断：

注意与感觉障碍相联系。

（1）皮层：

病变部位在●中央前回。

受损：

对侧单瘫：

表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。

刺激：

杰克逊癫痫：

刺激性病灶还可引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作。

（2）内囊：

对侧三偏征。

（3）脑干：

交叉瘫：

同侧面部，对侧躯体，还有个Weber综合征：

同侧动眼神经麻痹，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪。

（4）脊髓：

病变部位在前根。

脊髓有两个膨大：

颈膨大和腰膨大。

颈膨大以上颈脊髓（是指颈1到颈4的脊髓）损伤：

四肢中枢性瘫痪；

颈膨大（是指颈5到胸1的脊髓）病变：

上肢周围性瘫痪、下肢中枢性瘫痪；

胸段脊髓病变：

双下肢中枢性瘫痪；

腰膨大（是指腰1到骶2的脊髓）病变：

双下肢周围性瘫痪。

（5）脊髓半切综合征：

对侧浅，同侧深，脊髓半侧损害会引起：

对侧浅感觉（痛温、粗触觉）和同侧深感觉（位置、运动、震动觉）障碍。

●记忆歌诀：

皮层受损是单瘫；内囊总是三偏见；脑干受损交叉瘫；

上（肢）软下（肢）硬颈膨大；颈大以上是硬瘫；对浅同深脊半切。

（二）下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断

1.临床表现：

●下运动神经元瘫痪引起的是软瘫（儿子）。

表现为肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。

肌电图明显异常：

神经传导速度减低和失神经电位。

2.定位诊断：

管运动的都是前面的（男人在前面运动）

（1）●脊髓前角细胞：

局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。

慢性起病者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤（小儿麻痹）。

（2）前根：

呈节段性分布，不伴感觉障碍。

（3）神经丛：

引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。

（4）周围神经：

手套和袜子感。

（三）锥体外系损害的临床表现（信访办）

主要有两种表现，肌张力的变化和不自主的运动。

1.锥体外系肌张力增强：

铅管样强直、齿轮样强直；

2.静止性震颤：

铅管样强直+齿轮样强直+震颤→帕金森病，病变部位在黑质；

3.舞蹈样动作：

它的病变在纹状体；

4.肌张力障碍：

是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。

（1）颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈（和落枕差不多）；

（2）全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。

（四）小脑损害的临床表现：

●同舟共济+喝醉酒

1、Romberg征阳性：

●同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人。

小脑蚓部损害→躯干共济失调（轴性平衡障碍），如闭目难立征阳性。

2、指鼻试验阳性：

嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动。

阳性可能为脊髓楔束受损。

异常结果：

指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。

睁眼时仅见轻微障碍，闭目时与睁眼时有很大差别甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。

小脑半球损害→同侧肢体共济失调，如指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙。

三、感觉系统

1.一般感觉：

①浅感觉：

痛觉、温度觉和粗触觉；

②●深感觉=本体感觉：

来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉：

如运动觉、位置觉、振动觉和精细觉；

③复合感觉：

如定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。

2.特殊感觉：

如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。

3.感觉的形成：

三元二换一交叉

●记忆歌诀：

浅感脊髓丘脑束、脊神后角丘脑团、灰质联合交叉前。

深感薄楔内侧系、脊神薄楔丘脑团、内侧丘系为交叉。

浅深感觉传导束比较

浅感觉传导束

深感觉传导束

感觉类型

温度、痛觉、粗触觉

位置、运动、震动、精细觉

传导束

脊髓丘脑束

薄楔束、内侧丘系

I⊙

脊神经节

脊神经节

II⊙

后角细胞

薄楔束核

交叉

灰质前联合交叉

内侧丘系交叉

III⊙

丘脑核团

丘脑核团

（1）躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器→脊神经节假单极神经元（I）→脊神经后根→髓内上升1-2个节段→后角细胞（Ⅱ）→前连合交叉→脊髓丘脑侧束→脑干→丘脑腹后外侧核（Ⅲ）→丘脑皮质束→经内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

（2）深部感受器和精细触觉感受器→脊神经节假单极神经元（I）→脊神经后根→脊髓后索薄束/楔束→延髓薄束核和楔束核（Ⅱ）→丘系交叉形成内侧丘系→丘脑腹后外侧核（Ⅲ）→丘脑皮质束→内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

4.感觉障碍的定位

（1）周围神经：

四肢对称性末端感觉障碍呈手套袜子感，远端重于近端。

（2）后根：

单侧节段性感觉障碍，范围与神经根的分布一致，常伴根性疼痛。

（3）脊髓：

①脊髓后角：

分离性感觉障碍即在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉仍保存，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。

②脊髓半切综合征：

对浅同深。

③脊髓横贯性损害：

病变平面以下完全没有感觉。

●注：

脊髓前角管运动，后角管感觉，侧角管交感。

（4）脑干：

交叉瘫：

同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失。

（5）内囊：

对侧三偏。

（6）皮质：

对侧单瘫。

四、脑神经（12对）

1、脑神经按功能不同分为运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对）、感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对）和混合性神经（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）。

歌决：

一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，迷走副神舌下全。

2、纹状体由3部分组成：

壳核、尾状核以及苍白球。

（1）新纹状体：

核团（壳核+尾状核）；

（2）旧纹状体：

苍白球。

3、动眼神经副核（又称E-W氏核）：

它支配瞳孔括约肌，能使瞳孔缩小，属于副交感核团。

4、特殊内脏运动核团包括：

三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核。

（一）视神经

1、解剖生理

视网膜→视神经→视交叉（就会出现在对侧）→视束→外侧膝状体（换神经元）→内囊后肢→形成视辐射→枕叶视中枢皮质。

2、临床表现请结合上面的图看

（1）视神经：

患眼全盲（瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在）。

（2）视交叉：

外侧病变→同侧眼鼻侧视野缺损（颈内动脉严重硬化）；正中部病变→两眼颞侧偏盲（垂体瘤）；整个病变→全盲（垂体瘤卒中）。

（3）视束：

双眼对侧同向偏盲。

（4）视辐射：

下部受损，双眼对侧同向上1/4象限盲，如颞叶病变；

上部受损，双眼对侧同向下1/4象限盲，如顶叶病变；

全部受损，双眼对侧同向偏盲。

（二）动眼神经，滑车神经，外展神经

1、动眼神经：

分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。

●记忆歌诀：

上提下斜无外直。

（1）动眼神经支配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小，受副交感神经支配；

（2）动眼神经麻痹：

瞳孔散大、对光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内、向下运动，复视。

2、滑车神经：

分布于上斜肌，使眼球向外下运动。

●记忆歌诀：

小偷推滑车。

滑车神经麻痹：

眼球向外下方运动受限，并有复视。

3、外展神经：

分布于外直肌。

●记忆歌诀：

外展外直肌。

外展神经麻痹：

内斜视，眼球不能向外转动，并有复视。

（三）三叉神经

1、解剖生理：

三个分支：

眼支、上颌支、下颌支。

2、临床表现

（1）三叉神经周围性损害：

三叉神经痛，同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向病侧偏斜。

（2）三叉神经核的损害：

同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。

（四）面神经

1、解剖生理

（1）运动：

支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。

（仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下部）记住两个下就是面神经控制。

（2）感觉：

舌前2/3味觉。

2、临床表现：

中枢性面神经瘫痪病灶对侧表情肌瘫痪，皱眉、闭眼无障碍。

面神经膝状神经节病变：

同侧面部表情肌瘫痪+舌前2/3味觉丧失+听觉过敏+耳廓或外耳道疱疹（Hunt综合征）。

（五）舌咽神经、迷走神经

1、解剖生理

（1）舌咽神经：

舌后1/3味觉。

●记忆歌诀：

舌前面，舌后咽，三叉神经管一般。

（2）迷走神经。

2、临床表现：

舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失，即延髓麻痹或真性球麻痹。

一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。

3、各脑神经核脑内分布位置（考点）

中脑：

III、IV（动眼、滑车）。

桥脑：

V、VI、VII、VIII（展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核）。

延脑：

IX、X、XII（三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核）。

●记忆歌诀：

34中、58桥、910+2变延髓。

（六）神经系统的检查

1、反射

（1）浅反射：

①角膜反射；②咽反射；③软腭反射；④上、中、下腹壁反射（胸7～8、9～10、11～12）；⑤提睾反射（腰1～2）。

（2）深反射：

①肱二头肌反射（颈5～6）；②桡骨膜反射（颈5～6）；③肱三头肌反射（颈6～7）；④膝反射（腰2～4）。

●记忆歌诀：

肱二桡骨颈五六，肱三六七腰二四。

临床意义：

深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征；

深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。

（3）病理反射：

1岁半以内的儿童病理反射可呈阳性；昏迷、深睡、使用大量镇静剂后也可阳性。

①巴彬斯基（Babinski）征---最经典的病理反射；②Chaddock征；③0ppenheim征；④Gordon征。

（4）脑膜刺激征：

①屈颈试验；②克尼格征；③布鲁津斯基征。

2、腰椎穿刺术

（1）腰椎穿刺的常规部位首选第3-4腰椎间隙。

（2）禁忌证：

包括颅内压增高和明显视盘水肿、怀疑后颅窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核、脊髓压迫症、休克状态。

●记住：

有颅内压增高形成脑疝危险的时候禁用。

3、脑脊液常规检查

糖CSF糖含量受血糖水平影响。

正常值2.5～4.4mmol/L。

氯化物正常值120～130mmol/L。

第2节：

周围神经疾病（软瘫）

一、特发性面神经麻痹

其实就是面神经炎，又称贝尔（Bell）麻痹。

一、病因：

面神经炎的病因未完全阐明。

可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。

风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。

二、临床表现

●患侧表情肌瘫痪，伸舌向健侧偏斜（考点）。

（1）患侧面部表情肌瘫痪，不能皱眉，不能闭眼，眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象。

（2）患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓气或吹口哨时漏气。

（3）Hunt综合征。

三、诊断及鉴别诊断

1、本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。

2、古兰-巴雷综合征：

多位双侧周围性面瘫，伴对称性四肢弛缓性瘫和感觉障碍，脑脊液检查有特征性的蛋白-细胞分离。

四、治疗

1、急性期可口服糖皮质激素；

2、如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷；

3、维生素B族类；抗病毒药物；理疗；

4、眼睑不能闭合，注意保护角膜。

二、三叉神经痛

●记忆歌诀：

触发点、扳机点、卡马西林是首选。

一、临床表现

●典型表现：

触发点、扳机点、痛性抽搐（只要题目里出现这个三个词就是三叉神经痛），伸舌偏向患侧。

注：

触发点（扳机点）：

患者口角、鼻翼、颊部、舌部为敏感区，轻触可诱发。

痛性抽搐：

严重病例可因疼痛出现面肌反射性抽搐，口角牵向患侧。

二、诊断和鉴别诊断

1、诊断：

根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。

原发性三叉神经痛→角膜反射正常、无咀嚼肌瘫痪、无咬合无力、无下颌偏斜。

2、鉴别诊断：

继发性三叉神经痛：

三叉神经的感觉运动障碍（表现为角膜反射迟钝），还合并其他脑神经麻痹（表现为患侧咬肌无力，张口下颌向患侧偏斜），就是继发性三叉神经痛。

三、治疗

1、药物治疗：

首选卡马西平（癫痫也用它），有效率70%-80%，它的副作用是过敏性皮炎；无效时选用苯妥英钠。

2、射频热凝术：

年老体衰、不能耐受手术者首选。

破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。

三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

一、病因

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，又称古兰-巴雷（Guillain-Barre）综合征（格林-巴利综合征），是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经），部分病例伴有运段轴索变性。

二、临床表现：

软瘫

1、运动障碍：

首发症状多为四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。

运动障碍比感觉障碍重（可以和小儿麻痹症（无感觉障碍）鉴别）。

2、感觉障碍：

手套感袜子感。

3、脑神经损害：

以双侧面神经受累最常见，腓肠肌压痛。

4、脑脊液蛋白-细胞分离（蛋白高，细胞正常）这是特征性表现。

三、诊断与鉴别诊断

1、诊断：

●记忆歌诀：

四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征

脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）=格林-巴利综合征

2、鉴别诊断：

（1）急性脊髓灰质炎（小儿麻痹）：

不对称软瘫，无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多，双峰热。

（2）周期性麻痹：

无感觉障碍，呼吸肌一般不受累，血钾低，脑脊液正常。

四、治疗原则

1、用不用激素有争议。

2、最主要是：

●血浆交换。

3、免疫球蛋白静脉滴注。

4、呼吸肌麻痹：

是本病最严重的并发症，需及早气气管内插管，上呼吸机。

第3节：

脊髓病变

一、脊髓压迫症

1、常见病因：

●最常见的病因是转移瘤。

1、脊柱病变：

如外伤，椎间盘突出和肿瘤等。

2、硬脊膜病。

3、脊髓和神经根的病变：

常见的是肿瘤，以转移瘤多见。

二、临床表现

急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害、常伴有脊髓休克。

慢性脊髓压迫症多源于髓内或硬膜下病变。

1、刺激期：

神经根痛（背后疼痛）。

2、脊髓部分受压期：

●脊髓半切（Brown-Seguard）综合征（对浅同深）。

3、脊髓瘫痪期：

全横贯性损害（压迫部位以下所有感觉都没有了）。

三、诊断与鉴别诊断

脊髓压迫症横向定位鉴别要点（●重点，必考点）

髓外

髓内

肌肉、感觉障碍顺序

多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）

多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离

脊髓碘剂造影

阻塞面光滑呈杯口状

脊髓呈梭形膨大

MRI

髓外肿块及脊髓移位

脊髓呈梭形膨大

●记忆歌诀：

杯口半切外移位，梭形膨大内分离，锯齿硬膜外。

二、急性脊髓炎（急性横贯性脊髓炎）

一、病因：

病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病。

1、病毒感染：

多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，与自身免疫反应有关，并非直接感染所致。

2、疫苗接种：

有疫苗接种史。

二、临床表现：

●软瘫+尿潴留=急性脊髓炎

1、运动障碍：

受累脊髓以T3-T5常见，出现脊髓休克（就是脊髓横贯性损害），一般持续2-4周进入恢复期。

2、感觉障碍：

病变节段以下所有感觉减退或消失，痛温觉消失明显。

三、辅助检查：

脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主。

四、诊断及鉴别诊断

1、确诊：

脑脊液常规、生化。

2、鉴别诊断：

格林巴利综合症（脑脊液检查有蛋白-细胞分离）。

相同点：

都是软瘫；不同点：

是否尿潴留

五、治疗：

1、治疗目的：

减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。

2、药物治疗：

糖皮质激素。

第4节：

颅脑损伤

一、头皮损伤

一、头皮血肿

1、头皮下血肿：

脑袋起大包，疼痛明显，但不需要处理。

易误诊为凹陷性骨折。

2、帽状腱膜下血肿：

明显波动感；穿刺抽吸+局部加压包扎。

3、骨膜下血肿：

头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。

禁忌加压包扎，容易形成脑疝（由于骨膜下离颅内很近，一旦加压包扎血有可能渗到颅内）。

注：

不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨或颅内损伤。

二、头皮裂伤

头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到24小时（一般的清创时间是6-8小时）。

二、颅骨骨折

按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。

一、颅盖骨折：

1、线状骨折：

颅盖骨的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊。

2、凹陷性骨折：

好发于额骨及顶骨，只要伤到大血管、神经、有功能障碍、开放性、凹陷深度＞1cm的，都需要手术。

二、颅底骨折

（一）颅底结构：

1、筛板：

嗅神经、视神经。

2、破裂孔：

颈内动脉（最大的供血动脉）。

3、棘孔：

脑膜中动脉。

（二）颅前窝骨折：

熊猫眼征（眶周瘀血斑）+鼻漏。

（三）颅中窝骨折：

耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏。

（四）颅后窝骨折：

Battle征：

乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑。

皮肤於斑

脑脊液（血）漏

颅内积气

颅神经损伤

脑血管损伤

脑损伤

前颅底骨折

眼眶部“熊猫眼征”

鼻漏

Ⅰ、Ⅱ

额底

中颅底骨折

颞部，耳后

鼻漏，耳漏

Ⅲ-Ⅷ，海绵窦，颈内动脉

颞底，垂体　

后颅底骨折

“Battle征”枕下部，咽后壁

枕颈部脑脊液积液

Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

脑干

（五）颅底骨折的处理原则

颅底骨折的诊断主要靠临床表现，而不是颅骨X线。

颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性颅脑损伤，最重要的处理原则就是止血清创。

1、头高位卧床休息；2、避免用力咳嗽打喷嚏及便秘；3、预防感染；4、不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔；5、脑脊液漏停止前不作腰穿；6、治了一个月，脑脊液还有漏需要手术；7、合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。

三、脑损伤

（一）闭合性颅脑损伤是开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏。

造成脑损伤有两种力：

1、接触力：

属于加速性损伤，冲击伤，物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤，范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现。

2、惯性力：

属于减速性损伤，对冲伤，头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，较为分散和广泛，常有早期昏迷表现。

对冲伤常见部位：

前额着地→额颞叶；颞部着地→对侧颞叶；枕部着地→额颞叶；颞枕部着地→额颞叶；顶盖部着地→颞枕叶内侧。

（二）脑震荡

1、伤后短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟（发作时间短）。

2、有逆行性遗忘即近事遗忘。

3、有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

4、三无：

神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。

5、留诊24小时，防止恶化。

（三）弥漫性轴索损伤的临床特点

1、受伤后立即昏迷，昏迷时间较长（超过30分钟）；

2、CT检查脑内多个点状或小片状出血。

（四）脑挫裂伤

1、意识障碍：

受伤当时出现，超过半个小时。

2、局灶症状与体征。

3、可以引起颅内压增高与脑疝。

4、头痛与恶心呕吐：

对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝，皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。

5、检查：

CT可见局部点片状高密度影；腰椎穿刺脑脊液呈血性。

（五）脑干损伤

1、意识障碍：

立即昏迷，无中间清醒期，程度深时间长；

2、瞳孔改变：

双瞳不等大且大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失；

3、眼球位置不正或同向凝视；

4、去大脑强直；

5、生命体征紊乱；

6、椎体束损害：

病理征阳性。

（六）开放性颅脑损伤（考点）

1、重型颅脑损伤最常见的死亡原因是脑疝；

2、重型颅脑损伤最常见的并发症是肺部感染；

3、重型颅脑损伤最常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡）。

四、颅内血肿（必考）

1、按时间分为：

（1）急性血肿：

3天内出现症状；

（2）亚急性血肿：

3天～3周出现症状；

（3）慢性血肿：

3周以上才出现症状。

2、按血肿部位分为：

①硬膜外血肿；②硬膜下血肿；③脑内血肿；④脑室内血肿；⑤迟发性外伤性颅内血肿。

1、硬膜外血肿

1、颅内出血：

●小脑幕上20ml，小脑幕下10ml，可以引起脑疝。

2、最常见的出血来源是脑膜中动脉。

3、典型临床表现：

中间清醒期●只要有中间清醒期就是硬脑膜外血肿（考点）。

注：

两次昏迷的原因不一样：

第一次是脑震荡引起，第二次是颅内血肿压迫造成（小脑幕切迹疝）。

4、瞳孔改变：

先缩小后散大→双侧散大。

5、首选CT：

发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、弓形、双凸镜形高密度影。

二、硬膜下血肿

1、急性硬膜下血肿

（1）出血来源：

皮层动脉或静脉破裂。

（2）临床特点：

持续昏迷，没有中间清醒期。

（3）CT检查：

新月形或半月形高密度影。

2、慢性硬膜下血肿

（1）伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿（出血不严重）。

（2）出血来源：

脑表面小静脉（●桥静脉）。

（3）CT检查：

新月形、半月形低密度影。

三、颅内血肿的手术指征

（1）进行性颅内压增高；

（2）出现脑疝者；

（3）颅内压＞270mmH2O；

（4）●小脑幕上血肿＞40ml，小脑幕下血肿＞10ml，或中线结构移位＞10mm。

第5节：

脑血管疾病

1、脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动脉病变。

2、分急性和慢性两种：

（1）急性最多见：

如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血；

（2）慢性脑血管病发病隐袭、逐渐进展，如血管性痴呆。

一、短暂性脑缺血发作（TIA）