MTX过故瑜血治疔
活功期种部狀夠活动期消化件淞疡临床显苦的肝功链斥并临床显苕的肾功能异語哺乳期
异侍址娠破裂
生金体征不稳定
x%%条件
大多数输卵管妊娠在超声下仅显示为附件区混合性肿块，故肌注收前应谨慎地间隔48h重复测定血清h8水平以排除正常宫内妊娠。
当血清hCG上升幅度与宫内妊娠相一致时，建议重复超声检查。
6.2.1MTX治疗的适应证生命体征平稳；低血清hCG水平（理想者低于1500U/L,最高可至5000U/L）:
输卵管妊娠未破裂；无明显腹腔内出血；输卵管肿块小于35~40m7fi\未见心管搏动；具备随访条件。
6.2.2MTX治疗方案目前文献报道有3种MTX治疗方案用于治疗异位妊娠：
（1）单剂量方案。
（2）二次剂量方案。
（3）多剂量方案（见表3）oMTX治疗成功：
通过MTX治愈而无需手术，成功率约70%~95%°g前对最佳的MTX治疗方案没有达成共识。
MTX治疗成功可能取决于使用的ffiX治疗方案和患者治疗初的血清hCG水平。
单剂量与多剂量方案治疗成功率相似，多剂量方案的副反应明显增加。
二次剂量和单剂量方案的治疗成功率和副反应相似。
但二次
剂量方案对初始高血hCG水平的患者有更髙的成功率（推荐等级B）0
表3MTXiff疗方案
单剖址方実刚
第I天：
单一剂lim注50rrnmMTX
WTT\II入右的第4、7为隘测IffiI.C（；
如黑血BCCTR超过13%•WffiWAhCCII至正當水干
如來血HU.F陆小于15%•Pf次nil50ITw%「.H「X雄饮脸测血hC（,
如果2JKMIX肌注后Iftlha;｛降•吾忠手术洽疗
%n^JAhCG%%W期间处于平台期成上升•考腔为捋綾性异:
仪妊躱•应给予MTX治疗
二次剂眾方杲问
第I天：
爲枚剂母肌注50iiigAi^'Mrx
第4天：
第二次剂lil观注50mKAnsMTX
UitMTX后的第4.7人味测血I.CG
如黑血hU•下障超过1火•每周腕访血h（Xf［至正疔木干
如果血ht（:
F降小±15%.第7天冉决AA注50m\'m2WrX.5011ASSifiaL\\cG
如黑第11Xifilha;较第7无下隆屈过15$Md«1降i%mihgff至正常水平
如黑第11天IfkhcX枚第7天下降小于15%•第IJ天再次肌注50nWrpiMIX•第14天盘测血1心；
如果在4次剂笛话血liCG八|%A%f术泊疗
如果血MC农腕讷期问处J平台期戌上升.萼世为持绫性异位飪尿应给和VTX治疔
多剂設方案®
第I3.5,7天各ML注1rqgAgMTX；第2、4、6.8人（门II%%F"注OllluJAg囚@叶战
机注MIX当天SJ±hC<;.捋绫监測f【至血HQ；校的一次下眸I火
如果BnhCG卜降也辺15%•中止\IIX治疗f*周随访血hd：
“至止常水丫（厳终叫能爲浚2、3或打4次剂最）如黑在4次剂呈门IfR
ItCG不术治疔
如果IthCC<%随仿期间处于平台期或上升•考电为持纹性斥位妊庇应给于MTX治疗
MX治疗后需连续监测血清hCG水平直至正常非孕水平（推荐等级C）
0治疗失败患者若治疗前未行诊断性刮宫则应高度警惕正常宫内妊娠的可
能。
除非有明确的输卵管妊娠证据，否则在重复MTX治疗或手术治疗前应考
虑行刮宫术。
药物治疗后血清hCG恢复至正常水平一般需要2~4周，最长可
至8周。
6.2.3MTX治疗的副反应MTX的副反应与治疗剂量和持续时
间有尖。
MTX主要对增殖活跃的组织（如骨髓、胃肠道黏膜和呼吸道上皮）有影响。
严重副反应为：
骨髓抑制、肺纤维化、非特异性肺炎、肝硬化、肾功能衰竭和胃溃疡等。
最常见的副反应有：
胃肠道反应（肠胀气、恶心呕吐、口腔炎）、肝酶暂时轻度升高。
肝酶升高是少见的不良反应，在停药后自然下降。
脱发是罕见的副反应。
肺炎病例也有报道，故建议患者须向医生报告任何发热或呼吸系统症状。
6.2.4MTX治疗的注意事项及影响接受MTX治疗的患者需要被告知输卵管妊娠破裂的风险，以及MTX具有潜在的导致宫内胎儿死亡或致畸风险。
建议患者在MTX治疗期间避免服用降低药效的含叶酸成分的保健品、食品和非縉体抗炎药（推荐等级C）。
医生应尽量减少不必要的妇科和超声检查，患者应避免剧烈运动和性行为直至痊愈，以避免输卵管妊娠破裂。
建议患者在接受MTX治疗的最后一次剂量后至少3个月再妊娠（推荐等级C）0MTX治疗不会对患者的后续生育结局或卵巢储备功能产生不良影响（推荐等级B）。
6.3输卵管妊娠的手术治疗
6.3.1手术治疗适应证患者有以下临床表现时需要手术治疗：
生命体征不稳定，输卵管妊娠破裂的症状（盆腔疼痛、腹腔内出血）
（推荐等级A）。
如有药物治疗绝对禁忌证或治疗失败需行手术治疗，若有相对禁忌证可考虑行手术治疗。
手术治疗也适用于临床病情稳定的患者，或与其他有指征的手术同时进行（例如输卵管绝育手术，或者合并输卵管积水并准备行辅助生殖技术的患者行输卵管切除手术）。
腹腔镜手术是手术治疗的金标准术式（推荐等级A）,—般采用腹腔镜输卵管切除术（切除部分或全部受影响的输卵管）或腹腔镜输卵管切开取胚术（移除异位妊娠灶，保留输卵管）。
经腹手术适用于生命体征不稳定、有大量腹腔内出血、腹腔镜检查中视野受限者。
腹腔镜手术与经腹手术两者间后续妊娠率无差异。
6.3.2药物治疗与手术治疗间的比较腹腔镜输卵管切除术成功率高于药物治疗，缩短随访时间、减少复诊和抽血化验次数。
腹腔镜输卵管切开取胚术与药物治疗相比，单剂量方案成功率低；输卵管切开取胚术与多剂量方案相比治疗成功率无显著性差异。
保留输卵管手术与MTX治疗相比，两者间治疗后输卵管通畅率、重复异位妊娠和后续自然妊娠率均无差异。
6.3.3输卵管切开取胚术与输卵管切除术间的比较根据患者的临床表现、生育期望以及输卵管损伤程度来决定行输卵管切除术或输卵管切开取胚术（推荐等级B）0对于另一侧输卵管正常的输卵管妊娠患者，输卵管切开取胚术和输卵管切除术两组间后续自然妊娠率、重复异位妊娠率无统计学差异，持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率更高。
当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法。
有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可以考虑行输卵管切除术（推荐等级B）。
既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史的患者行输卵管切开取胚术，其术后自然妊娠率高于行输卵管切除术者（推荐等级B）。
故对于另一侧输卵管有损伤的有生育要求的患者可考虑行输卵管切开取胚术，若切除输卵管则需要行辅助生殖技术受孕。
6.4持续性异位妊娠接受输卵管保守手术后血清hCG水平升高、术后1d下降＜50%,或术后12d未下降至术前值的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率3.9%~11.0%。
建议接受输卵管切开取胚术的患者术后每周复查1次血清hCG直至正常非孕水平。
如果顾虑异位妊娠物切除不完整，可以考虑预防性肌注单剂量MTX治疗，可明显降低持续性异位妊娠率（推荐等级C）。
导致持续性异位妊娠发生率增加的可能因素：
术前高血hCG水平、术前血hCG水平快速上升、术前输卵管妊娠肿块过大。
6.5陈旧性异位妊娠输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。
机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。
输卵管插管介入术结合中医采用化瘀消癥等药物（宫外孕
I【号方）对胎瘀阻滞型输卵管妊娠具有一定的疗效。
（参考文献略）
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