机动车驾驶人身体条件证明.doc

机动车驾驶人身体条件证明.doc

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机动车驾驶人身体条件证明

申请人填报事项

申请人信息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份证

明名称

号码

申请/已具有的

准驾车型代号

档案编号

照片

邮寄地址

联系电话

申告事项

本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况

□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕

□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医

疗

机

构

填

写

事

项

身高（cm）

辨色力

红绿色盲

□有□无

（医疗机构章）

年月日

视力

左眼

是否矫正

□是□否

右眼

□是□否

听力

佩戴助听装置

左耳

躯干和颈部

运动功能障碍

□是□否

□是□否

右耳

上

肢

左上肢

下肢

左下肢

右上肢

右下肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否

申请方式

□本人申请□委托代理申请

委托代理人信息

姓名

身份证名称

号码

联系地址

电话

申请人签字：

医生签字：

代理人签字：

申请机动车驾驶证的身体条件

按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第71号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件。

1、身高：

申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上。

2、视力：

申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。

3、辨色力：

无红绿色盲。

4、听力：

两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

5、上肢：

双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

6、下肢：

运动功能正常。

申请驾驶手动挡汽车，下肢不等长度不得大于5厘米。

申请驾驶自动挡汽车，右下肢应当健全。

7、躯干、颈部：

无运动功能障碍。

填表说明

一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；

三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。

其中：

1、“身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的，分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员，填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。

2、“住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员，记载《居民身份证》记载的地址。

3、“联系地址”、“联系电话”：

填写能够联系到申请人的地址和电话。

四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：

1、属于申领机动车驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于增加准驾车型的，还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队驾驶证、境外驾驶证申领的，还应在相应种类驾驶证前的“□”内划“√”，并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”。

2、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”。

换证、补证业务交由他人代理的，或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。

五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”栏内签名。