机动车驾驶人身体条件证明.doc

1、 机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辨色力红 绿 色 盲有 无（医疗机构章）年 月 日视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听 力佩戴助听装置左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍是 否是 否右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功

2、能障碍是否能够自主坐立 是 否申请方式本人申请 委托 代理申请委托代理人信息姓名身份证名称号码联系地址电话申请人签字： 医生签字： 代理人签字：申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第71号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件。1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上。2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达

3、到对数视力表4.9以上。3、辨色力：无红绿色盲。4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。6、下肢：运动功能正常。申请驾驶手动挡汽车，下肢不等长度不得大于5厘米。申请驾驶自动挡汽车，右下肢应当健全。7、躯干、颈部：无运动功能障碍。填 表 说 明一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和居民身份证证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和

4、证明号码；属于境外人员的，分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和居留证证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员，填写“居民身份证”和居民身份证证号。2、“住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员，记载居民身份证记载的地址。3、“联系地址”、“联系电话”：填写能够联系到申请人的地址和电话。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾车型代号

5、”；属于增加准驾车型的，还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队驾驶证、境外驾驶证申领的，还应在相应种类驾驶证前的“”内划“”，并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”。2、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“有效期满”内划“”，再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”栏内签名。