个体康复计划制定方法.docx

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个体康复计划制定方法

个体康复计划制定方法

患者出院以后，通过系统的评估和接受各种不同的康复训练，总体康复水平

会有很大程度的提高。

但是由于不同的患者，存在的问题不是完全相同，所以笼

统的康复训练又缺乏针对性，因此需要为患者制定一个更符合患者实际情况的康

复计划。

个体康复计划就是针对某一个患者的疾病特点而制定的康复计划。

计划

内容包括了患者所需要面临的所有领域的问题，计划需要医院、家属、患者本人

三方共同协商制定。

个体康复计划不但包括了住院期间的康复计划，还包括回到

患者生活的社会环境中可能遇到的问题。

因此个体康复计划是住院康复和社会康

复的一个连续体，对患者的整体康复、长期干预起到十分积极的作用。

个体康复

计划包括：

患者个人详细资料的收集和个体康复计划的制定。

（附录8为个体康

复计划示例）

一、个人详细资料

1.个人基本情况

（1）母孕期

（2）婴幼儿期

（3）小学、中学时情况（包括学习、同学关系、性格变化、生活经历、家庭教

育、生活特殊事件）

（4）大学及其他学习情况（学习情况、社会实践活动、人际关系、国外学习经

历）

（5）社会工作情况（工作性质、工作表现、同事关系、入院前半年工作状态）

（6）婚姻恋爱情况（初恋年龄、恋爱经历、结婚年龄、婚后夫妻感情、离婚时

间、离婚原因、目前是否有伴侣）

（7）子女情况（子女年龄、目前子女情况、和患者关系、子女抚养归属权）

（8）居住情况（和谁一起生活、房屋情况、居住环境、居住地点、社区情况、

就医条件）

（9）经济收入（工资待遇、其他经济收入、主要开支、政府补贴、住院费别）

2.家庭情况

父亲情况（年龄、身体健康情况、工作情况、收入、对待患者疾病态度）

母亲情况（内容同上）

二、疾病情况

1.首次发病年龄

2.总病程

3.病史简介

4.目前精神症状

5.目前治疗药物

三、个体康复计划

1.心理健康领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

方法、负责人）

目前精神症状

症状的影响

2.躯体健康领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

方法、负责人）

重要躯体疾病

定期躯体检查

代谢方面问题

营养膳食问题

3.对待疾病态度领

存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

域方法、负责人）

对自身疾病了解

精神疾病常识

服药态度

药物副作用处理

门诊复诊问题

4.风险评估领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

方法、负责人）

冲动风险

自杀风险

藏药、停药风险

住院逃跑

5.应对压力领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

方法、负责人）

解决问题能力

家庭环境压力

周围环境压力

以前生活压力

精神疾病的压力

6.社会关系，友谊

存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

领域方法、负责人）

是否有有益的朋友

是否有交友能力

维持友谊的能力

孤独感

7.工作、休闲、教

存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

育领域方法、负责人）

是否有工作

疾病对工作影响

教育经历

兴趣爱好、特长

8.日常生活技能领

存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

域方法、负责人）

生活自理能力

家庭生活中表现

9.经济领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

方法、负责人）

收入问题

理财的技能

潜在的经济开发

经济自主性

有问题的花费

10.家庭对疾病的

存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估

理解领域方法、负责人）

与疾病有关的苦恼

有疾病相关的忧

伤、创伤治疗经历

家属对患者的期望

患者对将来的期望

对患者理解程度

家属对精神疾病了

解程度

个体康复计划案例

一、基本信息

姓名：

王××住院病历号：

××××××

性别：

男出生日期：

1981年××月×日

精神疾病诊断：

精神分裂症伴强迫症状

家庭住址：

×××××××

联系电话：

×××××

1.个人情况

（1）兄弟姐妹情况，母孕期情况，婴幼期情况（0~7岁）：

同胞两人，下有

一妹妹，由姥姥和母亲共同抚养长大。

（2）小学、中学时情况：

6岁入小学，成绩中等。

父亲在部队，很少回家。

小学毕业后，随父亲工作

调动，转来无锡生活。

初中就读于锡师附中，但不适应无锡的学习环境，成

绩不好。

中考没能考入无锡市一中，家人安排其到贵族学校就读。

贵族学校

的同学都不认真学习，患者很受影响，高一下学期后，患者拒绝去上学。

家

人曾尝试患者出国学习。

患者学习一段时间英语，觉得英语很难，最后放弃。

1998年12月，参军入伍。

（3）社会工作情况

1998年12月入伍，感觉压力大，不久后开始生病。

1999年3月病休回家。

此后，患者多半在接受治疗，没有参加工作。

曾有过短时间跟随父亲外出谈

生意，但从未直接参与。

（4）恋爱婚姻情况

2008年10月，经家人操办，和老家的一女孩结婚。

婚后感情不好，患者还

曾经动手打过对方。

目前，两人两地分居，妻子在娘家（盐城）生活。

（5）子女情况：

无

（6）居住情况

平时和父母共同居住，有自己独立的房间。

父母会定期陪伴患者门诊复查。

（7）经济收入：

（工资待遇、其他经济收入、主要开支、政府补贴、住院

费别）

无收入，自费就医。

2.家庭情况

父母情况

父亲因工作忙，平时不能回家，只要母亲和患者共同生活。

母亲曾是银行职

员，随患者父亲来无锡后，未再找工作，平时主要任务是照顾患者生活。

母

亲对患者有些溺爱。

患者对母亲比较依赖，生活自理能力较差，不做任何家

务劳动。

3.疾病情况

（1）首次发病年龄：

17岁首次发病。

（2）总病程：

11年。

（3）病史简介：

（略）

（4）目前精神症状：

以精神分裂症阴性症状伴有强迫行为为主要临床表现。

表现为回避社交，几

乎不主动出家门，除非母亲多次要求，才可以出门一小会儿；做事缺乏主动

性，经常坐在自己屋子里，家人叫他出来看电视他才出来；做事缓慢、重复，

模仿别人说的话。

刷牙十分钟还不能结束，需要家人提醒才能结束。

模仿家

人及来客的讲话。

如，一个人说：

“这个人挺好的。

”他也会说：

“是，这个

人挺好的。

”别人说：

“今天不冷啊。

”他也会说：

“对，今天不冷。

”问他为

什么要模仿别人的话，他说：

“不知道，感觉别人说的对，自己就会习惯性

的重复一遍。

”依赖性强，生活中许多微不足道的事情都要问母亲。

如，要

喝水，则会问母亲：

“妈，我喝水行吗？

”母亲说你喝吧，他会去喝水。

缺

乏表达想法和发泄情绪的能力，怨恨积聚到极点，便会冲动，伤人。

曾经在

家中因为父亲批评他动作慢，曾卡住父亲脖子，被父亲按倒后才肯松手；和

很多路人肢体冲突过；无原因地砸过路边的汽车。

（5）目前治疗药物：

喹硫平（思瑞康）600毫克/日，舒必利0.5克/日，舍曲林（左洛复）75毫克

/日。

个体康复计划

1.精神健康领域

评估内容存在的问题康复目标（以问题优详细康复计划（现有

先顺序排列）的优势、劣势，可利

用资源，实施办法）

目前精神症状及症状1.阴性症状的影响。

1.生活更加积极主

●优势

的影响2.强迫症状影响正常

动。

1.强迫症状相对较

生活和社会交往。

2.强迫症状减轻或消

轻，日常生活基本可

3.冲动行为，对住院

失，带着症状生活、以自理。

病友、陌生人、家人工作。

2.阴性症状比较轻

造成伤害。

3.减少冲动行为的发

微，并未彻底与社会

生。

隔绝，可以和住院病

友被动交流，在家人

带领下可以解除社

会。

3.家庭支持系统好，

经济条件优越，家人

积极配合治疗。

●劣势

1.阴性症状治疗起

来相对困难。

2.强迫症状持续时间

长，一直未完全缓解。

3.自幼生活独立性

差，过度依赖母亲。

4.不善表达，不会合

理宣泄情绪。

可利用资源：

社交技能训练，个别

心理辅导，《森田疗

法》

●实施办法

1.通过药物治疗改善

阴性症状、强迫症状，

并且控制其情绪，防

止冲动。

2.在医师指导下学习

《森田理论》，运用理

论指导生活。

3.控制冲动行为，学

会适当表达情绪，避

免积怨过度。

4.参加社交小组，提

高社交能力。

2.躯体健康领域

评估内容存在的问题康复目标（以问题优详细康复计划（现有

先顺序排列）的优势、劣势，可利

用资源，实施办法、

时间，评估办法，负

责人）

重要躯体疾病无

定期躯体检查无

代谢方面问题体重超重体重指数恢复正常●优势

甘油三酯高各项生化指标恢复正愿意参加体育小组。

常能够理性控制饮食。

●劣势

所服药物有体重增加

的副作用。

院外生活安逸，没有

锻炼机会

●可利用资源

住院期间参加体育小

组和营养膳食知识讲

座，院外参加健身俱

乐部。

●实施办法

1.治疗师和患者共同

制定减轻体重计划。

如，早晨跑步时，慢

跑菜地3圈；每周参

加3次体育小组活

动；晚饭后跳绳

10~15分钟。

2.住院期间养成体育

锻炼习惯，出院坚持

每天体育锻炼，建议

参加健身俱乐部。

3.参加营养膳食讲

座，调整饮食结构。

3.对待基本态度领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优

势、劣势，可利用资源，

实施办法、时间，评估办

法，负责人）

对自身疾病了解1.有部分自知力，但

1.了解自身疾病、性●优势

不了解自身疾病的影格特点，知道产生强1.希望了解自身疾病。

响因素。

迫、冲动背后的原因2.冲动之后，能够意识到

2.不知道冲动产生的

是什么，认识到参与自己行为的不妥，有改正

原因。

社会活动的意识。

的想法。

2.认识到冲动可能造

●劣势

成的严重后果。

不愿意参加活动，对社会

交往的意义没有认识。

●可利用资源：

主管医师个别谈话。

●实施办法

1.通过认知心理治疗，让

其发现性格中的弱点。

2.分析产生冲动的原因。

精神疾病常识一般了解增加对疾病知识的了1.参加精神疾病知识讲

解。

座。

服药态度良好

药物副作用处理不十分清楚了解目前所服用的药●优势

物的名称、剂量、常1.有比较方便的就医条

见药物副反应。

件。

2.家人对患者照顾周到，

可及时发现病情变化。

3.目前服用的药物副作用

较小。

●劣势

（无）

●可利用资源

服用技能训练，主管医师、

护士的健康宣教。

●实施办法：

由医师、护士告诉其所服

药物的名称、作用、剂量、

常见副作用及处理。

门诊复诊无明显问题

4.风险评估领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有

的优势、劣势，可利

用资源，实施办法、

时间，评估办法，负

责人）

冲动风险多次冲动伤人、毁物。

减少冲动、毁物次数。

●优势：

1.冲动过后深切的懊

悔，有改正决心。

2.冲动行为是近3年

才产生的，并非性格

中存在争强好斗的习

性。

3.家人对此行为并不

包容，亦希望早日帮

其改正。

●劣势：

冲动时完全没有理

智，出手重，不计后

果。

身体强壮，对对

方造成的伤害严重。

●可利用资源：

社交小组，社会礼仪

培训课程。

●实施办法：

1.分析冲动的原因，

学会及时化解矛盾；

学会合理宣泄不满情

绪。

2.给予表达不满情绪

的机会。

3.帮助其认识冲动的

严重后果及应该负担

的责任。

4.通过药物控制冲

动；防止情绪过度兴

奋，谨慎使用抗强迫

治疗药物。

自杀风险无

藏药风险无

逃跑风险无

5.应对压力领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣

势，可利用资源，实施办法、时

间，评估办法，负责人）

解决问题的能力解决问题的能力欠尝试独立生活，承担●优势：

缺，过分依赖家人；其家庭责任。

●劣势：

家人包办过多，失去自幼独立性差，解决问题能力欠

很多独立解决问题的缺。

机会；母亲包办过度

●可利用资源：

住院期间参加社交技能训练。

家人为其创造一个独立生活的

空间。

●实施办法：

1.认识到独立解决问题的能力

欠缺。

2.鼓励其多与病友交往，独立解

决问题，事后总结经验。

家庭环境压力家人过度干预。

妻子让家人懂得如何正确1.通过家庭治疗，帮助家属学会

对其所患疾病不了帮助患者，让妻子对正确地培养患者解决问题的能

解。

其所患疾病有所了力。

解。

2.通过其父母，让其妻子对其所

患疾病有所了解，以致在今后两

个人生活中，避免争吵。

周围环境压力无

以前生活经历无

精神疾病的压力无

6.社会关系，友谊领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣

势，可利用资源，实施办法、时

间，评估办法，负责人）

是否有有益的朋友长期在家，没有与外1.帮助和同病室的病友交朋友。

住院期间结交1-2个

界接触机会。

朋友，出院后保持联2.每两周与其探讨一次交友过

系。

程的心得体会。

是否有交友能力有一定交友能力

维持友谊的能力欠缺提高维持友谊的能力建议其出院后定期主动给病友

打电话，和病友约见等。

孤独感无

7.工作、休闲、教育领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣

势，可利用资源，实施办法、时

间，评估办法，负责人）

是否有工作无，缺乏工作经验和能够在家人帮助下找●优势：

工作能力。

一份简单的工作，并家人有能力帮助其安排一份简

且能坚持下来。

单的工作

家境优越，可以慢慢和父亲学习

做生意，通过个体经商。

有去工作的愿望。

●劣势：

没有社会工作经验。

●可利用资源：

家人的关系和自家的公司为其

提供工作机会。

●实施办法：

1.安排一份简单的工作。

2.在家人带领下，逐步提高社会

工作能力。

教育经历学历低，缺乏学习能出院后学习一项简单安排一份技术含量不高，偏重于

力。

的劳动技能。

体力劳动的工作。

兴趣爱好、特长对汽车及汽车驾驶感培养驾驶技能，可能1.家人协助其参加驾校学习，考

兴趣。

的话以此谋职。

取驾驶执照。

2.家人为其提供驾驶机会，提高

驾驶技能，并以此谋生。

8.社会技能领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣

势，可利用资源，实施办法、时

间，评估办法，负责人）

生活自理能力在和家人共同生活情逐步实现独立生●优势：

况下，个人生活可自活，或者和妻子一具有一定生活自理能力。

理，缺乏独立生活能起生活，脱离父母已经结婚，妻子独立生活能力强，

力，没有能力承担家的照顾。

可以弥补其生活能力不足缺陷。

庭责任。

●劣势：

对父母依赖性过强。

●可利用资源：

在父母和妻子帮助下，逐步学会

独立。

●实施办法：

1.尝试其和父母分开生活。

如，父

母会老家一段时间，让其一个人

生活，以后逐步延长其独立生活

时间。

2.如果不能完全离开父母，则尽可

能多地安排其完成家务劳动，学

习做饭，购物，懂得日常开销等。

家庭生活中表现在家中可以分担简单

的家务劳动。

9.经济领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣

势，可利用资源，实施办法、时

间，评估办法，负责人）

收入问题无

理财技能基本不会懂得理财计划使用零用钱

潜在的经济开发目前没有养老保险、争取到医疗保障进入事业单位，有稳定的福利保

医疗保障。

障。

家人为其办理医疗保险，为

以后就医提供保障。

为其购买保

险，为将来提供经济保障。

经济自主性靠父母

有问题的花费无

10.家庭对疾病的理解领域

评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣

势，可利用资源，实施办法、时

间，评估办法，负责人）

家属对患者期望1.能从事工作。

期望值适度

2.能独立生活。

对患者理解程度理解患者，但又过度

讲解精神疾病知识

呵护。

妻子对其病态表现不

完全理解。

家属对精神疾病了解缺乏正确的帮助其解

请家属来医院听家属讲座

程度决问题的方法